Disfunkcija sfinktera u Oddiju: vrste, liječenje i prognoze za život

Disfunkcija sfinktera oddija (DLS) je kršenje kontraktilnosti zajedničkog žučnog kanala i kanala gušterače ili njihovog zajedničkog sfinktera. Istodobno je poremećen odljev žuči i soka gušterače, iako za to ne postoje organske prepreke. Drugi naziv je sindrom postholecistektomije, a prethodni je bilijarska diskinezija. Stanje se razvija u 40-45% pacijenata koji su podvrgnuti uklanjanju žučnog mjehura. Razlog je prisutnost metaboličkih poremećaja u jetri, koji se ne uklanjaju u procesu kolecistektomije.

Vrste patološkog procesa

U praksi se, prema razlikama u kliničkoj slici, razlikuju 3 glavne vrste DLS-a:

Bilijarni tip

Ova grupa čini najveći dio DSO-a, znakovi su sljedeći:

  • napadi boli tipični za bilijarne kolike - oštri grčevi, koji se protežu do leđa, desnog ramena, ponekad i vrata;
  • podaci instrumentalnih studija - proširenje zajedničkog žučnog kanala više od 12 mm;
  • povećanje vremena za uklanjanje kontrasta u trajanju od 45 minuta;
  • laboratorijski podaci - porast razine transaminaza i alkalne fosfataze najmanje 2 puta u ponovljenim analizama.

Prema manometrijskom istraživanju, bilijarni je tip podijeljen u 3 vrste, dok kod prvog tipa gotovo uvijek postoji stenoza (sužavanje) sfinktera, kod drugog tipa suženje se nalazi u 63% bolesnika, u trećem - u 28%. Ostali poremećaji funkcionalne su (reverzibilne, diskinetičke) manifestacije.

Tip gušterače

Ova vrsta DSO-a u kliničkim manifestacijama nalikuje kroničnom pankreatitisu, a samo sveobuhvatno ispitivanje omogućuje vam postavljanje točne dijagnoze. Glavni simptomi su:

  • epigastrična bol koja se proteže na leđa;
  • povećanje enzima plazme amilaze i lipaze.

Stanje nalik kroničnom pankreatitisu ublažava se bolovima sličnim jetrenim kolikama. Laboratorijski podaci se mijenjaju samo ako je materijal za ispitivanje odabran tijekom napada boli. U mirnom razdoblju gotovo se ne mogu otkriti odstupanja.

Mješoviti tip

Ako se bilijarni i pankreasni tipovi razlikuju vodećim sindromom, tada su sa mješovitom manifestacijom disfunkcije žučnog mjehura i gušterače približno jednaki. Pacijente najvjerojatnije ne brine akutna bol, već ozbiljnost epigastriuma, u kombinaciji s dispeptičkim poremećajima.

Potpuna jasnoća u pogledu patogeneze poremećaja pojavljuje se tek nakon sveobuhvatnog - ponekad ponovljenog - pregleda, kao i kao rezultat dugotrajnog liječničkog nadzora.

simptomi

Simptomi DLS-a nisu nespecifični, pa je u početnoj fazi teško utvrditi da je zdravstveni poremećaj uzrokovan upravo disfunkcijom.

Opće manifestacije karakteristične za sve vrste patologije

  • mučnina;
  • povraćanje
  • bol u trbuhu;
  • nadutost;
  • težina u gornjem dijelu trbuha.

Nelagoda je uvijek povezana s unosom hrane, javljaju se 3 ili 5 sati nakon jela, posebno masne ili pržene hrane, jedenje konzervirane hrane ili druge iritantne hrane. Često se napadi boli javljaju noću. U nekih bolesnika nelagodu prate vrućica, zimica, bol pri palpaciji trbuha. Prema međunarodnim kriterijima, bol ili nelagoda trebali bi trajati najmanje 3 mjeseca.

Specifične manifestacije različitih vrsta patologije

Međutim, postoje znakovi koji omogućuju razlikovanje različitih vrsta DSO-a.

Vrsta patologijeSpecifične manifestacije
bilijarnijaka ili umjerena bol u epigastričnoj regiji ili desnom hipohondriju, koja traje najmanje 20 minuta
gušteračebol u lijevom hipohondriju, koja se smanjuje kada se tijelo nagne naprijed
mješovitbol u pojasu

Uzroci i faktori rizika

Glavni razlog smatraju se metabolički poremećaji u jetri, ali takvi su također važni:

  • promjena u sastavu žuči,
  • kršenje pražnjenja žuči, njegova stagnacija;
  • diskinezija zajedničkog kanala ili spoja izlučnih kanala žuči i gušterače;
  • neoprezno kirurško liječenje tijekom kojeg se sindrom Oddija ozlijedi, čak i minimalno;
  • višak rasta patološke crijevne mikroflore.

Gastroenterolozi i dalje smatraju da je hepatocelularna disholija glavni razlog nastanka DLS-a. Ovo je stanje u kojem se proizvodi nedovoljno kolecistokinin. Tvar je prirodni regulator tona žučnog mjehura i njegovih kanala. Pod utjecajem holecistokinina, ton sfinktera se povećava sve dok se mjehur ne napuni žuči. Nakon što se napuni, sfinkter se opušta tako da žuč može slobodno teći. Nakon kolecistektomije, ton sfinktera se mijenja, a žuč ili stagnira ili kontinuirano teče. To mijenja proizvodnju hormona sličnih tvari koje reguliraju metabolizam u gušterači, javlja se sekundarni pankreatitis..

Dijagnostika

Pri uspostavljanju dijagnoze oslanjaju se na skup simptoma, jer ne postoji jedini koji bi ukazivao na ovu patologiju. Obično se kombiniraju laboratorijske i instrumentalne metode.

Laboratorijska istraživanja

  • koncentracija bilirubina;
  • alkalne fosfataze;
  • aminotransferaze;
  • lipaze i amilaze.

Promjena koncentracije smatra se dijagnostički značajnom ako se uzorkovanje venske krvi vrši najkasnije 6 sati nakon napada.

Instrumentalna istraživanja

  • Ultrazvuk trbušne šupljine - određuje se širenje zajedničkog žučnog kanala i gušterače. Da pojasnimo, dajte masni doručak, a zatim pratite promjenu veličine zajedničkog žučnog kanala svakih 15 minuta tijekom sat vremena. Širenje veće od 2 mm jasan je znak DLS-a. Da bi se utvrdila funkcija pankreasnog kanala, radi se test na sekrein. Obično bi se nakon primjene lijeka kanal trebao proširiti, ali u roku od pola sata vratiti se u svoju izvornu veličinu. Ako je smanjenje potrajalo više od 30 minuta, to je također znak DSO-a;
  • CT hepatoduodenalnog dijela - dimenzije i struktura su jasno vidljivi;
  • ERCP - retrogradna kolangiopankreatografija. Metoda je invazivna, odnosno prodire izravno u sfinkter i kanale. Pomoću sonde uvodi se kontrast, a zatim se vrši rendgenski snimak. Ako se zajednički žučni kanal proširio za više od 12 mm, a stopa kontracepcijske evakuacije prelazi 45 minuta, tada dijagnoza postaje nedvojbena;
  • Manometrija je izravno mjerenje tona sfinktera. Tijekom studije može se koristiti mišićni relaksant za glatke mišiće. Metoda je tehnički složena, ima mnogo kontraindikacija, postoje komplikacije, tako da je njezina upotreba ograničena.

liječenje

Liječenje se sastoji od nekoliko važnih metoda koje se koriste istovremeno..

Dijeta

To je osnova dobrobiti. Bez slijeđenja jednostavnih pravila, dobro zdravlje je nemoguće. Nužno je:

  • 4 obroka dnevno, večera neposredno prije spavanja - stvara uvjete za potpuno pražnjenje mjehura;
  • ograničenje životinjskih masti (maksimalno - malo masti u juhi);
  • potpuno isključenje prženog;
  • veliki broj voća i povrća u prerađenom obliku, količina bi trebala biti dovoljna za dnevnu stolicu;
  • upotreba mekinja.

Izmjena životnog standarda

Ovo je smanjenje tjelesne težine na fiziološku normu kada BMI (indeks tjelesne mase) odgovara dobi i spolu. Obavezna minimalna fizička aktivnost - dnevne šetnje, stepenice, lagana kondicija.

Lijekovi

Nakon kolecistektomije u trajanju od 24 tjedna, propisani su lijekovi - antispazmodici, od kojih je najbolji Duspatalin, uzima se ujutro i navečer.

Da bi se smanjili procesi fermentacije u crijevima 1 ili 2 puta godišnje, liječe se antibioticima i protuupalnim lijekovima, svaki put različito. Lijekove bira liječnik, Ciprofloksacin, Biseptol, Enterol, Tetraciklin i slično.

Nakon uzimanja antibiotika, propisani su pro- i prebiotici: Bifiform, Hilak Forte i drugi.

Za zatvor se koriste laksativi, poželjno Dufalac koji podupire rast normalne mikroflore.

Prvi put nakon operacije, ponekad vam trebaju antacidi (Maalox, Smecta), probavni enzimi (Creon, Mezim).

Ako laboratorijski testovi pokažu abnormalnosti u jetri, koriste se hepatoprotektori - LIV 52, Heptral, pripravci jantarne kiseline.

Specifičan skup lijekova ovisi o kliničkoj slici..

Komplikacije bolesti i prognoze za život

Glavna komplikacija je kronični pankreatitis, uzrokovan neskladom u odljevu žuči i soka gušterače..

Prognoza za život je povoljna. Ako slijedite prehrambena pravila i uzimate lijekove na vrijeme, stanje se stabilizira, nestaju bol i dispepsija.

Nastavljajući temu, svakako pročitajte:

Nažalost, ne možemo vam ponuditi prikladne članke.

Disfunkcija sfinktera Oddija

Disfunkcija sfinktera Oddija je benigna bolest nekalkulusne prirode (nije povezana s prisutnošću kamenja u žučnom mjehuru i kanalima) prirode, koja se očituje kršenjem kretanja žuči u žučnim kanalima na mjestu njihova ušća u kanal gušterače.

Normalno, žuč koju stvara jetra akumulira se u žučnom mjehuru i, pomiješana s izlučivanjem gušterače, dozira se u lumen dvanaesnika kroz anatomsku formaciju nazvanu velika bradavica dvanaestopalačnog (ili Vatera). Učestalost izlučivanja u dvanaestopalačno crijevo, potrebna za adekvatnu probavu, osigurava mišićni organ smješten u debljini Vaterove bradavice, Oddijev sfinkter.

U razdoblju između faza aktivne probave, sfinkter je u stanju povišenog tonusa, zadržavajući žuč i pankreasni sok izvan dvanaesnika (konstantan iscjedak obično se javlja čak i između obroka, ali u izuzetno maloj količini - nekoliko kapi svake minute). Kad djelomično prerađena hrana prijeđe iz želuca u tanko crijevo, sfinkter počinje raditi po principu pumpe, izbacujući sadržaj kanala u malim obrocima u lumen dvanaestopalačnog crijeva. Učestalost sfinktera - od nekoliko sekundi do minute, ovisno o intenzitetu probave.

Osim što regulira ispuštanje probavnih tajni u crijeva, Oddijev sfinkter sprečava povratak tankog crijevnog sadržaja u lumen zajedničkog žučnog i gušteračnog kanala.

Bile obavlja brojne funkcije potrebne za optimalnu probavu hrane: neutralizira agresivne enzime želučanog soka, stvara povoljno okruženje za aktiviranje enzima gušterače, razgrađuje masti, potiče motoričku aktivnost tankog crijeva i proizvodnju niza biološki aktivnih tvari itd. Sok gušterače sadrži enzime lipaze, proteaza, amilaza neophodna za razgradnju masti, proteina i ugljikohidrata.

S disfunkcijom Odfijevog sfinktera poremećen je protok žuči i gušterače, njihovo uključivanje u proces probave hrane događa se pogrešno, što dovodi do različitih poremećaja probavnog mehanizma.

U osnovi, žene od 30 do 50 godina koje su bile podvrgnute kolecistektomiji (uklanjanju žučnog mjehura) osjetljive su na patologiju.

Sa pravodobno započetom farmakoterapijom, simptomi disfunkcije sfinktera Oddija ublažavaju se u kratkom vremenu. Učinkovitost invazivnih tretmana prelazi 90%.

Uzroci i faktori rizika

Budući da disfunkcija može imati organsku i anorgansku prirodu, uzroci koji uzrokuju su različiti.

Kršenje aktivnosti Odfinog sfinktera organske prirode (prava stenoza) posljedica je upale, hiperplazije ili fibroze sluznice dvanaestopalačnog crijeva.

Funkcionalni (anorganski) uzroci patološkog stanja uključuju:

  • bolesti hepatobiliarne zone;
  • posljedice operacije (resekcija, gastrektomija) zbog bolesti želuca;
  • stanja nakon resekcije crijeva;
  • endokrinopatije (hipo- i hiperfunkcija štitne i paratireoidne žlijezde, dijabetes melitus, nadbubrežna bolest);
  • trudnoća;
  • farmakoterapija hormonskim lijekovima;
  • metaboličke bolesti;
  • sistemske bolesti (uključujući autoimune);
  • stanja nakon kolecistektomije;
  • uzimanje lijekova koji utječu na ton i motoričku aktivnost glatkih mišića;
  • bolesti želuca i gušterače (gastritis, pankreatitis, peptički čir na želucu i dvanaesniku).

Čimbenici rizika za oslabljeno funkcioniranje sfinktera Oddija su:

  • stalni neuropsički stres;
  • pretjerani psihoemocionalni stres;
  • Strast prema neuravnoteženoj prehrani, uključujući i one temeljene na strogim ograničenjima količine unosa hrane.

Oblici bolesti

Etiološki faktor razlikuje sljedeće oblike:

  • primarni (razvija se bez prethodne patologije);
  • sekundarno (rezultat osnovne bolesti).

Po funkcionalnom stanju:

  • diskinezija s hiperfunkcijom;
  • diskinezija s hipofunkcijom.

Kako bi se klasificirao tip sfinktera oddi-jeve disfunkcije u skladu s objektivnim podacima tijekom Rimskog konsenzusa (1999), predloženi su dijagnostički kriteriji:

  • klasični napad boli;
  • barem dvostruko povećanje razine jetrenih enzima (AST, alkalna fosfataza) u najmanje 2 uzastopna ispitivanja;
  • usporavanje evakuacije kontrastnog medija tijekom 45 minuta tijekom endoskopske retrogradne holangiopankreatografije;
  • ekspanzija choledocha do 12 mm ili više.

Vrste disfunkcije određene u skladu s kriterijima:

  1. Bilijarni I - karakteriziran prisutnošću svih gore navedenih simptoma.
  2. Biliar II - klasični napad boli u žuči u kombinaciji s 1 ili 2 dijagnostička kriterija.
  3. Bilijarni III - izolirana bol bez drugih znakova.
  4. Pankreas - sindrom boli karakterističan za upalne procese u gušterači (u kombinaciji s povećanjem razine enzima gušterače).

simptomi

Klinička slika disfunkcije sfinktera Oddija je raznolika:

  • bol u epigastričnoj regiji, u desnom hipohondriju rasprsne, prigušene prirode, ponekad - kolike, kratkotrajne, izazvane pogreškom u prehrani, psihoemocionalnim preopterećenjem, pretjeranim fizičkim naporom. Bol može zračiti u desnu lopaticu, rame, leđa, s tipom gušterače, oni su akutni herpes zoster;
  • osjećaj gorčine u ustima;
  • mučnina, povraćanje žuči;
  • natečenost, bol u pupčanoj regiji;
  • sklonost zatvoru;
  • umor;
  • razdražljivost;
  • poremećaji spavanja.

Sindrom boli je paroksizmalne prirode; u većini slučajeva nema pritužbi u interkttalnom razdoblju.

S disfunkcijom Odfijevog sfinktera poremećen je protok žuči i gušterače, njihovo uključivanje u proces probave hrane događa se pogrešno, što dovodi do različitih poremećaja probavnog mehanizma.

Dijagnostika

Ovu patologiju karakterizira nepostojanje eksplicitnih, indikativnih podataka koji bi potvrdili prisutnost ili odsutnost disfunkcije sfinktera Oddija u razdoblju dobrobiti. Većina studija je informativnog karaktera, pod uvjetom da se provode tijekom napada:

  • određivanje razine enzima jetre i gušterače (karakterizirano nedostatkom promjena u laboratorijskim podacima u interktalnom razdoblju);
  • provokativni testovi (na primjer, morfij-prostigmin test za provociranje boli);
  • endoskopska manometrija bilijarnog trakta;
  • Ultrazvučna studija;
  • kvantitativna scintigrafija hepatobiliarne zone;
  • endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija.

liječenje

Liječenje bolesti provodi se invazivnim i neinvazivnim tehnikama..

Neinvazivni (konzervativni) pristupi liječenju:

  • racionalna terapija dijetama (ograničenje slane hrane, odbijanje pržene, masne hrane, unošenje hrane koja sadrži veliku količinu prehrambenih vlakana u prehrani);
  • antispazmodički lijekovi [nitrati, antikolinergici, spori blokatori kalcijevih kanala, miotropni antispazmodici, crijevni hormoni (kolecistokinin, glukagon)];
  • koleretike;
  • cholekinetics.

Uglavnom diskinezija sfinktera Oddija pogađa žene u dobi od 30 do 50 godina koje su prošle kolecistektomiju (uklanjanje žučnog mjehura).

Uz neučinkovitost farmakoterapijskog učinka koriste se invazivne metode za ispravljanje disfunkcije:

  • endoskopska papilosfinkterotomija;
  • endoskopska dilatacija balona s ugradnjom privremenih stenterskih katetera;
  • ubrizgavanje botulinskog toksina u papiralni vater.

Moguće komplikacije i posljedice

Komplikacije disfunkcije Odfijevog sfinktera mogu biti:

  • kolangitis;
  • kolelitijaza;
  • pankreatitis
  • gastroduodenitis.

Prognoza

Prognoza je povoljna. Pravodobno započetom farmakoterapijom simptomi bolesti se u kratkom vremenu izravnaju. Učinkovitost invazivnih tretmana prelazi 90%.

Obrazovanje: više, 2004. (GOU VPO „Kursk Državno medicinsko sveučilište“), specijalnost „Opća medicina“, kvalifikacija „Liječnik“. 2008-2012 - doktorski studij, Zavod za kliničku farmakologiju SBEI HPE „KSMU“, kandidat medicinskih znanosti (2013., specijalnost „Farmakologija, Klinička farmakologija“). 2014-2015 - stručna prekvalifikacija, specijalnost "Menadžment u obrazovanju", FSBEI HPE "KSU".

Podaci se prikupljaju i daju samo u informativne svrhe. Pri prvom znaku bolesti potražite svog liječnika. Samo-lijek je opasan za zdravlje.!

Disfunkcija sfinktera oddija - simptomi, oblici i metode liječenja

Sfinkter Oddi je mišićni ventil smješten u papuli dvanaestopalačnog crijeva.

On je odgovoran za prolazak soka gušterače i žuči u dvanaesnik. Ventil je dizajniran tako da propušta žuč samo u jednom smjeru i zatvara se tako da sadržaj probavnog trakta ne ulazi u žučne kanale.

Sadržaj

Sfinkter Oddi disfunkcija (DLS)

U papili duodenala postoje 2 kanala: žučni kanal i gušterača. Spazmom ventila njegova funkcija u hiperkinetičkom tipu je poremećena, odljev žuči i soka gušterače usporava. Sphincter od Oddi spazma - uobičajeno stanje koje gastroenterolozi identificiraju, češće je kod žena. Primijećeno je da su među ljudima kojima je uklonjen žučni mjehur, dispeptički poremećaji i bol u trbuhu povezani s disfunkcijom ventila i javljaju se u 20% bolesnika.

Opće funkcije Odfijevog sfinktera:

  • sprječavaju prodiranje crijevnog sadržaja u kanale žučnog sustava;
  • regulirati tlak u kanalima;
  • kontroliraju postupak dodjele soka gušterače i žuči.

Sfinkter Oddi odgovoran je za funkcije i koordinirani rad cijelog bilijarnog sustava. Nakon primitka hrane, tijekom procesa probave, sfinkter se počinje ritmički stezati, što je signal za otvaranje kanala, izlučivanje žuči i soka gušterače. Obično se otvaraju gotovo istovremeno. Uz spazam i kršenje sinkronizacije otvaranja ventila, izlučivanje žuči usporava, odnosno, funkcija probave je narušena.

"Disfunkcija sfinktera Oddija često se kombinira s drugim bolestima koje utječu na gastrointestinalni trakt (sindrom iritabilnog crijeva).

Uzroci i faktori rizika

Razvoj bolesti povezan je s diskinezijom mišića, stenozom (oštećenim koordiniranim pokretima). Bolest se može kombinirati s organskim, funkcionalnim poremećajima kod odraslih i djece. Prvi uključuju upalne procese, cicatricialne i vlaknaste promjene dvanaesnika.

  • bolesti hepatobiliarne zone (jetra, žučni mjehur, njihovi kanali);
  • dijabetes;
  • gastritis;
  • peptički čir;
  • pankreatitis
  • crijevna hipertoničnost;
  • uzimanje hormona;
  • lijekovi koji utječu na ton glatkih mišića;
  • razdoblje oporavka nakon operacije za uklanjanje dijela crijeva, želuca;
  • autoimune bolesti;
  • patologija nadbubrežne žlijezde, uključujući njihovu insuficijenciju;
  • bolest štitnjače.

Rizična skupina za disfunkciju ventila uključuje ljude starije od 30 godina koji su bili podvrgnuti operaciji za uklanjanje tijela žučnog mjehura (s očuvanim kanalima), izloženi stalnom stresu, ne pridržavajući se pravilne, uravnotežene prehrane, prehrane za probavne bolesti.

Simptomi disfunkcije sfinktera Oddija

Manifestacija bolesti kod djece i odraslih ovisi o vrsti disfunkcije. Postoje 2 vrste kršenja: disfunkcija sfinktera Oddija prema bilijarnom tipu i tipu gušterače. U drugom su simptomi slični znakovima pankreatitisa: bol u području organa (epigastrium) s ozračenjem u leđima, koji se smanjuje kad se nagne naprijed. Simptomi kolecistitisa su odsutni.

Znakovi disfunkcije (hipertoničnosti) prema bilijarnom tipu:

  • napadi boli u desnom hipohondriju, koji se protežu na područje scapule, leđa;
  • mučnina;
  • bolovi u tijelu;
  • ponekad povraćanje;
  • funkcionalni poremećaj crijeva;
  • pojačana bol nakon jela masne, začinjene hrane.

S poremećajem žuči, bol se ne smanjuje promjenom položaja tijela i uzimanjem antacida. Sfinkter Oddijeve disfunkcije zbog hipertoničnosti javlja se uglavnom noću i nije popraćen porastom temperature.

Često se spazma sfinktera Oddija opaža kod ljudi nakon kolecistektomije. Nakon uklanjanja žučnog mjehura, bol se smanjuje, ali nakon 1-2 godine može se ponovno pojaviti, a njegova snaga je ista kao i prije kolelecistektomije.

Dijagnostika

Gastroenterolozi su uključeni u identifikaciju i liječenje bolesti. Mješovita bilijarna diskinezija uspostavlja se na temelju pritužbi i podataka iz laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda. Češće se ljudi žale na bol u desnom hipohondriju, pogoršanje nakon jela i česte pojave noću. Prema rezultatima laboratorijskih ispitivanja u krvi primjećuje se porast razine bilirubina, amilaze, transaminaza.

Karakterističan znak spazma sfinktera Oddija je odsutnost simptoma upalnog procesa, što se primjećuje kod akutnog holecistitisa, pankreatitisa. Prilikom pregleda urina, odstupanja se ne otkrivaju. Laboratorijski podaci tijekom napada i nakon njega su različiti, to jest, neki pokazatelji izvan napada su u granicama normale.

Instrumentalne dijagnostičke metode:

  1. Ultrazvuk bilijarnog trakta, jetre. Glavni način postavljanja dijagnoze. U studiji je moguće razlikovati kršenje sfinktera od hiperkinetičke disfunkcije žučnog mjehura, provoditi diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima. Tijekom ultrazvuka koriste se provokativni testovi, prije i nakon što se utvrdi veličina ukupnog kanala žučnog mjehura.
  2. Hepatobiliarna scintigrafija. Radioizotopska metoda istraživanja. Lijekovi se uvode u krv koja ulazi u jetru i izlučuju se kao dio žuči. Ako je funkcija sfinktera Oddija oslabljena, njihovo izlučivanje je usporeno.
  3. Sfinkterova manometrija - endoskopski pregled u kojem se dobivaju informacije o tlaku u ventilu, zajedničkom žučnom kanalu i dvanaesniku.
  4. Endoskopska retrogradna holangiopancreaticography. Koristi se za isključenje pankreatitisa, kompresije sfinktera Oddija, prisustvo kamenja u zajedničkom žučnom kanalu.

DLS se razlikuje s nekvalitetnim kolecistitisom, onkološkim bolestima, sužavanjem gušterače, žučnim kanalima.

Liječenje disfunkcije sfinktera Oddija

S jakom boli, dijagnozom se terapija provodi u bolnici, ali najčešće su ljudi na ambulantnom liječenju.

Konzervativna terapija

To uključuje dijetu i niz lijekova:

  • miotropni antispazmodici - za opuštanje mišića zalistaka, ublažavanje spazma (Papaverin, Gimekromon, Drotaverin);
  • koleretičari - potiču proizvodnju žuči (Allohol);
  • intersticijski hormoni - za poticanje pokretljivosti žučnog mjehura, crijeva, izlučivanja, enzima gušterače, vraćanje funkcionalnosti ovih organa (kolecistokinin);
  • antibiotici - za upalne procese (Enterofuril);
  • kolekinetika - stimulatori procesa izlučivanja žuči, enzima u crijeva (magnezijev sulfat, Mannitol);
  • antikolinergici - njihove tvari blokiraju učinke acetilkolina (Metocinia jodid);
  • probiotici - lijekovi koji imaju žive mikroorganizme koji pozitivno utječu na rad probavnog sustava, aktivnost crijevne flore (Bifiform).

Liječnik odabire glavne skupine lijekova ovisno o vrsti diskinezije sfinktera Oddija, ozbiljnosti kliničkih manifestacija. Prilikom dijeta treba isključiti masna, začinjena jela, češnjak, luk, alkohol. Preporučuju jesti frakcijski, 5-6 puta dnevno, u malim obrocima, nakon 2-3 sata, kako ne biste opteretili želudac velikom količinom hrane.

Hirurško liječenje disfunkcije sfinktera Oddija

U nedostatku pozitivnog učinka terapije lijekovima, ponavljanju bolova, razvoju pankreatitisa, oni prelaze na kirurško liječenje. Kontraindikacije za operaciju:

  • zatajenje jetre, patološke promjene u jetri;
  • anemija, uključujući one povezane s nedostatkom željeza;
  • kršenje sustava zgrušavanja krvi;
  • teške bolesti srca;
  • onkološke bolesti;
  • visoka glukoza u krvi
  • pretilosti;
  • zatajenje bubrega;
  • teška maligna hipertenzija.

Te su bolesti i stanja relativne kontraindikacije, to jest operacija se provodi nakon stabilizacije, uklanjanja kontraindikacija. Metode kirurške intervencije:

  1. Endoskopska dilatacija balona. Alternativa sfinkterotomiji. Invazivna manipulacija sastoji se od umetanja duodenoskopa i postavljanja kanile na mjesto gdje se nalazi ventil Oddi, kroz koji je balon fiksiran u sfinkteru. Napuhava se, ostavi u takvom proširenom stanju 1 minutu, zatim se ispuše i ukloni. Kao rezultat toga, lumen sfinktera se širi.
  2. Sfinkterotomija je disekcija papile dvanaesnika. Često se izvodi tijekom endoskopske retrogradne pankreatoholangiografije..
  3. Stentiranje kanala je endoskopska operacija u kojoj se u suženi žučni kanal ugrađuje metalni ili plastični stent. Njegova je zadaća proširiti lumen kanališta, spriječiti opetovano suženje, ublažiti manifestacije spazma.

"Još jedan tretman spazma sfinktera Oddi je unošenje toksina botulina u mišiće sfinktera, što vam omogućava da se oslobodite prekomjerne napetosti u mišićnom sustavu organa.

Prevencija disfunkcije sfinktera Oddija

Ne postoje posebne preventivne mjere usmjerene na ovu bolest. Potrebno je samo se pridržavati općih pravila koja smanjuju vjerojatnost razvoja bolesti gastrointestinalnog trakta:

  • jedite racionalno, u prehranu uključite voće, povrće, žitarice;
  • ne zloupotrebljavajte alkoholna pića;
  • prestati pušiti;
  • pridržavati se aktivnog načina života;
  • izbjegavajte stresne situacije kad god je to moguće;
  • ne zloupotrebljavajte ugljikohidrate, masnu hranu i posebno brzu hranu.

S ciljem ranog otkrivanja bolesti i njihovog liječenja, uključujući gastrointestinalni trakt, podvrgnuti se preventivnim pregledima.

S pravodobnim liječenjem, znakovi bolesti u odraslih i djece u 90% slučajeva odlaze u roku od nekoliko dana. Uz kasni poziv za liječničku pomoć, konzervativna terapija je neučinkovita. Uz to, česte egzacerbacije dovode do razvoja komplikacija u obliku pankreatitisa, gastroduodenitisa, žučne bolesti i drugih bolesti gastrointestinalnog trakta.

Liječenje spazma sfinktera Oddija

Propisi probave izravno ovise o ispuštanju potrebne količine probavnih sokova u crijevni lumen. Vodeću ulogu u regulaciji ovog procesa igra sfinkter Oddi. To je mišićni prsten koji se nalazi u regiji žuči i gušterače. Poremećena pokretljivost sfinktera može dovesti do razvoja ozbiljnih patologija..

Što je sfinkter od Oddijeve disfunkcije?

Nisu svi znaju mjesto Oddijinog sfinktera, formirano elementima vezivnog tkiva i mišićnim vlaknima. Ovaj strukturni element okružuje krajnje dijelove kanala žučnog mjehura i gušterače, što vam omogućuje regulaciju izlaza probavnih sekreta, sprječava izbacivanje crijevnog sadržaja u organe, povećava pritisak u kanalu i ubrzava punjenje žučnog mjehura.

Disfunkcija sfinktera Oddija događa se s povećanjem tonusa organa, pa se kanali šire, u dvanaesniku postoji neregulirana sekrecija. U tom slučaju koncentracija žuči ne može doseći normalne vrijednosti, što izaziva infekciju, razvoj simptoma upale.

Kao rezultat toga, pojavljuju se sljedeća kršenja:

  • Promjena u sastavu crijevne mikroflore;
  • Izlučivanje crijeva gubi baktericidno djelovanje;
  • Poremećen je proces cijepanja i asimilacije masti;
  • Mijenja se normalna cirkulacija masnih kiselina.

Nedostatak sfinktera Oddija nastaje kada organ izgubi sposobnost zadržavanja pritiska. U takvim situacijama, žučna sekrecija se kontinuirano izlučuje u crijevni lumen, što izaziva razvoj kologene dijareje. Tijekom vremena, ova patologija izaziva oštećenje crijevne sluznice, želuca, što uzrokuje dispepsiju.

Uzroci patologije

Sfinkter Oddi spazma je stečena bolest, čiji je glavni uzrok diskinezija mišića. Sljedeći čimbenici izazivaju patološko stanje:

  • Promjena sastava i reoloških karakteristika žuči;
  • Kršenje prolaza
  • Crijevna disbioza;
  • Kirurške intervencije;
  • Strukturne promjene u sfinkteru, izazivajući razvoj stenoze;
  • duodcnitisa.

Bolesti žučnog mjehura i sfinktera Oddija javljaju se u rizičnih bolesnika:

  • Žene tijekom menopauze, trudnoće, u liječenju hormonskim lijekovima;
  • Astenički ljudi;
  • Razvoj emocionalne labilnosti kod mladih;
  • Ljudi čiji su rad ili život povezani s čestim stresom;
  • Pacijenti nakon kolecistektomije (uklanjanje žučnog mjehura);
  • Pacijenti s poviješću dijabetesa;
  • Osobe s patologijama hepatobiliarnog sustava;
  • Pacijenti koji su bili podvrgnuti kirurškom liječenju organa za probavu.

Vrste patologije

Prema suvremenoj klasifikaciji, sfinkter Oddijeve disfunkcije može imati sljedeće oblike:

  • Bilijarni tip I. Obično je ovdje uključiti poremećaje koji izazivaju pojavu jake boli u desnom hipohondriju. Trajanje napada ne prelazi 20 minuta. Na ERPC-u se utvrđuje smanjenje brzine uklanjanja kontrasta, a takvi pokazatelji se povećavaju: AST, alkalna fosfataza;
  • Bilijarni tip II. Uz ovaj oblik disfunkcije sfinktera Oddija prema bilijarnom tipu pojavljuju se karakteristične bolne senzacije, 1-2 simptoma karakteristična za patologiju tipa I;
  • Bilijarni tip III. Pojavi se samo bol, drugi simptomi su odsutni.
  • Tip gušterače. Sphincter od Oddi spazma uzrokuje bol u epigastričnoj regiji, koja daje leđa. Bolovi se smanjuju tijekom naginjanja tijela prema naprijed. Karakteristično povećanje amilaze ili lipaze.

Klinička slika

Sphincter Oddi spazma karakterizira razvoj izraženog sindroma ponavljajuće boli, koji je lokaliziran u desnom hipohondriju, epigastriju. Bol obično isijava prema stražnjoj ili desnoj lopatici. Trajanje boli rijetko prelazi 30 minuta. Sindrom boli može imati različit intenzitet, često donosi patnju pacijentu.

Sindrom boli često je popraćen takvim simptomima:

  • Mučnina i povračanje;
  • Gorki okus u ustima;
  • Ispiranje zraka;
  • Možda malo povećanje tjelesne temperature;
  • Pojava osjećaja težine.

Navedeni simptomi se obično pogoršavaju nakon uzimanja masne i začinjene hrane.

Klinički simptomi oštećenog Odfijevog sfinktera uključuju:

  • Povećani jetreni enzimi;
  • Usporavanje evakuacije kontrastnog medija tijekom ERPC-a;
  • Proširenje zajedničkog žučnog kanala.

Disfunkcija se često razvija unutar 3-5 godina nakon kolecistektomije. U ovom slučaju, pacijenti primjećuju pojačanu bol, koja je povezana s uklanjanjem rezervoara za žuč.

Važno! Bol se obično razvija noću, ne može se zaustaviti uzimanjem lijekova protiv bolova, promjena položaja tijela.

Dijagnostičke mjere

Da bi utvrdili prisutnost disfunkcije sfinktera, liječnici propisuju laboratorijski test krvi, koji se provodi tijekom razvoja sindroma boli ili u roku od 6 sati nakon njega. To vam omogućuje prepoznavanje povišene razine amilaze i lipaze, aspartat aminotransferaze, alkalne fosfataze i gama-glutamil transpeptidaze.

Klinički simptomi mogu ukazivati ​​na razvoj drugih bolesti probavnog trakta uzrokovanih začepljenjem žučnih kanala. Stoga se takve instrumentalne dijagnostičke metode široko koriste za potvrdu dijagnoze:

  • Ultrazvuk Skeniranje se provodi na pozadini uzimanja provokativnih sredstava, što vam omogućuje procjenu promjena u kanalima. S povećanjem normalnih pokazatelja za 2 mm, može se posumnjati u nepotpuno začepljenje žučnih kanala;
  • Cholescintigraphy. Metoda omogućuje utvrđivanje kršenja pokretljivosti sfinktera po brzini kretanja uvedenog izotopa od jetre do gornjeg dijela crijeva;
  • Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP). Tehnika uključuje uvođenje duodenoskopa sa bočnom optikom kako bi se procijenio promjer kanala, kako bi se odredila brzina njihovog pražnjenja;
  • Manometrije. Tehnika se temelji na uvođenju katetera tri lumena kroz duodenoskop u kanale za mjerenje tlaka sfinktera.

Značajke terapije

Liječenje disfunkcije sfinktera Oddija uključuje ublažavanje boli i drugih simptoma, normalizaciju pokretljivosti organa i uklanjanje probavnih tajni. S razvojem upale i disbioze bit će potrebno uklanjanje bakterijske infekcije i normalizacija crijevne biocenoze. U tu svrhu se široko koristi terapija lijekovima, dijetalna terapija, endoskopija i kirurško liječenje..

Terapija lijekovima

Sljedeće skupine lijekova naširoko se koriste za uklanjanje disfunkcije:

  • Nitrati (Nitrosorbid, Nitroglicerin). Lijekovi mogu smanjiti ozbiljnost boli;
  • Antikolinergici (Biperiden, Akineton) pomažu u uklanjanju mišićnog spazma;
  • Blokatori kalcijevih kanala opuštaju Odfijev sfinkter. Često izazivaju neželjene reakcije, pa se rijetko koriste;
  • Antispazmodici (Papaverin, Pinaveria bromid, Drotaverinum) uklanjaju grčeve i bol;
  • Miotropni antispazmodici. Mebeverin smanjuje tonus sfinktera i pokretljivost vlakana glatkih mišića. Gimekromon uklanja spazam, ima izražen choleretic učinak;
  • Za uklanjanje bakterijske infekcije koriste se disbioza, crijevni antibakterijski lijekovi (Rifaximin, Enterofuril, fluorokinoloni), prebiotici i probiotici (Laktuloza, Bifiform, Hilak forte);
  • Sredstva na bazi ursodeoksiholične kiseline (Ursosan, Ursofalk) mogu ukloniti bilijarnu insuficijenciju.

Medicinska prehrana

Učinkovito liječenje bolesti probavnog trakta nemoguće je bez pridržavanja posebne prehrane. U slučaju kršenja sfinktera Oddija, nutricionisti preporučuju potpuno napuštanje masne, začinjene hrane, brze hrane. Jedenje hrane treba biti obogaćeno grubim vlaknima, što pomaže u normalizaciji probavne pokretljivosti.

Trebali biste odbiti prihvatiti svježe povrće i voće - proizvodi moraju proći toplinsku obradu. Jela treba kuhati, pirjati, peći, kuhati na pari. Dnevna prehrana treba biti podijeljena na jednake 6-7 obroka, koje je preporučljivo uzimati svakih 3-3,5 sati.

Važno! Kasna večera neposredno prije spavanja izbjegava zastoj žuči.

Recepti tradicionalne medicine

Da biste povećali učinkovitost terapije lijekovima, možete se liječiti narodnim lijekovima. Međutim, upotreba recepata tradicionalne medicine moguća je samo nakon savjetovanja sa stručnjakom. Za normalizaciju rada sfinktera takve se ljekovite sirovine široko koriste:

  • Kukuruzna svila. Biljka se koristi za liječenje brojnih patologija hepatobiliarnog sustava. Sirovine imaju izražen choleretic, protuupalni učinak. Da biste pripremili infuziju, dovoljno je uliti 20 g kukuruznih stigmi s 200 ml kipuće vode, inzistirati na sastavu 1 sat. Lijek se uzima 40 ml do 5 puta dnevno;
  • Biljka hipericuma. Sirovine se koriste za normalizaciju jetre i žučnog mjehura, liječenje diskinezije. Da biste pripremili dekociju, dovoljno je samljeti 1 žlicu sirovina, sipati dobiveni sastav u 250 ml kipuće vode. Alat se do vrenja u vodenoj kupelji inzistira na 1 sat. Juha se uzima 50 ml do 3 puta dnevno;
  • Cvjetovi helichrysuma. Biljka se široko koristi za liječenje stagnacije žuči, hepatitisa, ciroze. Da biste pripremili lijek, samo ulijte 2 žlice nasjeckanog cvijeća u 250 ml kipuće vode. Sastav se kuha 10 minuta, hladi, filtrira. Za liječenje patologija hepatobiliarnog sustava preporučuje se uzimati 50 ml dekocije 30 minuta prije obroka tri puta dnevno;
  • Trava repeshka. Sirovine mogu ublažiti tijek akutnog i kroničnog hepatitisa, ciroze, holecistitisa, bilijarne diskinezije. Da biste pripremili infuziju, dovoljno je u 200 ml kipuće vode uliti 1 žlicu zdrobljenih sirovina. Sastav se inzistira 2 sata, nakon uzimanja 100 ml tri puta dnevno.

Endoskopska i kirurška terapija

Ako konzervativno liječenje ne donosi pozitivne rezultate, tada koristite sljedeće metode:

  • Endoskopska papilosfinkterotomija. Metoda uključuje disekciju velike duodenalne papile;
  • Balonsko širenje sfinktera s ugradnjom privremenih stentova;
  • Transduodenalna sfinkteroplastika;
  • Injekcija botulinskog toksina u papile dvanaestopalačnog crijeva. Terapeutski učinak lijeka traje 3-4 mjeseca, nakon čega se tvar potpuno izlučuje.

Prognoza i preventivne mjere

Kršenje motora Odfijevog sfinktera karakterizira povoljna prognoza. Uz adekvatno dugotrajno konzervativno liječenje, neugodni simptomi bolesti mogu se potpuno ukloniti..

Ne postoji specifična profilaksa patologije. Međutim, kako bi spriječili oštećenje pokretljivosti probavnih organa, gastroenterolozi preporučuju uravnoteženu prehranu, održavanje optimalne tjelesne težine, redovito vježbanje.

Sfinkter Oddija važan je element hepatobilijarnog sustava. Ako je njegov rad poremećen, razvijaju se ozbiljne patologije organa za probavu. Stoga je važno pridržavati se zdravog načina života, a pri prvim simptomima patologije potražite pomoć stručnjaka.

Poremećaji pokretljivosti bilijarnog trakta: klasifikacija, dijagnoza i liječenje

Dr. A.V. Ohlobystin
VMA nazvana po I.M. Sechenova

Kompleks kliničkih simptoma povezanih s poremećajima kontraktilne funkcije žučnog mjehura, žučnih kanala, sfinktera ili njihovog tonusa naziva se disfunkcionalnim poremećajem bilijarnog trakta.

Fiziologija bilijarnog trakta

Žučni mjehur, koji se preko cističnog kanala spaja na zajednički žučni kanal, djeluje kao kontraktilni rezervoar, regulirajući prolazak jetrene žuči kroz Oddijev sfinkter u dvanaesnik. Dakle, ulazak žuči u dvanaesnik ovisi o radu dvije strukture glatkih mišića: žučnog mjehura i sfinktera Oddija. Žučni mjehur obavlja tri različite funkcije: nakupljanje žuči u inter-probavnom razdoblju, apsorpcija vode i elektrolita, kao i smanjenje kojim se žuč unosi u dijelove u dvanaesnik.

Kumulativna funkcija žučnog mjehura. Ljudska jetra dnevno proizvede oko 1000 ml žuči. Više od polovice (od 50 do 90%) ulazi u žučni mjehur u koncentriranom obliku. Kapacitet skladištenja žučnog mjehura ovisi o tonu sfinktera Oddija i razlici tlaka između žučnog kanala i lumena žučnog mjehura. To je od 25 do 50 ml.

Usisavanje u žučnom mjehuru. Žučni mjehur može apsorbirati od 10% do 30% svog sadržaja kao rezultat aktivne apsorpcije NaCl i NaHCO3 zajedno s vodom. To dovodi do 50-puta povećanja koncentracije preostalih organskih sastojaka (žučnih soli, lipoproteinskog kompleksa, pigmenata).

Kontrakcija žučnog mjehura. Izvan obroka žučni mjehur spontano otpušta oko 1/4 svog sadržaja u razmaku od oko 120 minuta, sinkrono s kasnim dijelom druge faze crijevnog migracijskog motornog kompleksa (MMC) i povećanjem razine motilina u plazmi. Taj periodični ulazak žuči u dvanaesnik podudara se s propulzivnim pokretima tankog crijeva. Dakle, enterohepatički ciklus se nastavlja izvan probavnog razdoblja. Uključuje obje jetrene žuči koja, zaobilazeći žučni mjehur, ulazi u dvanaesnik, i žuč, koja dolazi s periodičnim pražnjenjem žučnog mjehura, sinkronizirano s prolaskom MMC-a kroz tanko crijevo. Jedenje pokreće kontrakciju žučnog mjehura putem živaca (središnji "cefalični" i lokalni gastroduodenalni refleksi) i humoralnih utjecaja (uglavnom kolecistokinin), zbog čega više od 3/4 sadržaja žučnog mjehura ulazi u dvanaesnik.

Enterohepatička cirkulacija: uloga žučnog mjehura. Tranzit žučnih soli kroz jetru ovisi o njihovom ulasku iz tankog crijeva. Enterohepatička cirkulacija nastaje zbog dvije vrste aktivnog transporta (u jetri i terminalnom ileumu) i dvije mehaničke pumpe (žučni mjehur i tanko crijevo). Ograničenja ovog sustava su: taloženje u žučnom mjehuru, gdje se većina žučnih kiselina taloži između obroka, i prolazak kroz tanko crijevo.

Žučni mjehur je stoga važan čimbenik u enterohepatičkoj cirkulaciji žučnih kiselina. Izvan obroka, MMC može djelovati kao sredstvo za uklanjanje žuči, uklanjajući ostatke žuči iz žučnog mjehura, potičući enterohepatičku cirkulaciju i podržavajući stvaranje žuči u jetri. Tijekom jela, evakuacija sadržaja žučnog mjehura i pojačana kontrakcija crijeva povećavaju cirkulaciju bazena žučnih kiselina i povećavaju lučenje jetre.

Poremećaji žučnog mjehura

Motoričko oštećenje, smanjen tonus ili mehanička opstrukcija žučnog mjehura temelj su za stvaranje žučnih ugrušaka. To dovodi do subkliničkih upalnih promjena koje uzrokuju suvišno stvaranje sluzi - matriksa na kojem kristali kolesterola tvore jezgru. Uz to, upalni proces može dovesti do oslobađanja hidroliznih enzima koji uzrokuju dekonjugaciju bilirubina.

Kolinergička inervacija žučnog mjehura igra odlučujuću ulogu u cefaličnoj fazi pražnjenja i pruža učinak CCK na žučni mjehur. Poznato je da u bolesnika nakon vagotomije dolazi do povećanja učestalosti stvaranja žučnih kamenaca i stagnacije žuči u žučnom mjehuru. Poraz glatkih mišića žučnog mjehura karakterističan je za žučni kamen i razvija se rano, čak i prije pojave mikrokristala i kamenaca. Povećanje veličine žučnog mjehura kod takvih bolesnika može se usporediti s širenjem srca kod zatajenja srca.

Važnost sfinktera Oddija u bolestima bilijarnog trakta

Sfinkter Oddi (CO) - mišićna struktura koja regulira pritisak u distalnom dijelu žuči i gušterače na mjestu njihovog izlaska u silazni dio dvanaesnika. U većini slučajeva CO ima oblik Y: distalni kraj žučnog kanala (sfinkter choledochus) tvori jednu granu, a distalni segment pankreasnog kanala (sphincter pancreaticus) oblikuje drugu (Sl. 1). Studije mjerača [18] pokazale su da je CO sposoban održavati stalan pritisak, uključujući neovisno - u svom segmentu gušterače.

Sl. 1. Varijante strukture sfinktera Oddija

Sfinkter Oddi odgovoran je za održavanje gradijenta pritiska u sustavima žučnih kanala i gušterače (oko 10 mm Hg, respektivno). U zoni sfinktera primjećuju se dvije vrste motoričke aktivnosti: bazni tlak i fazna kontraktilna aktivnost [12]. Bazalni tlak CO je najvažnija komponenta aktivnosti sfinktera. Prije svega, odgovoran je za regulaciju odljeva sekreta iz žučnih i gušteračnih kanala. U dugim studijama tlaka ustanovljeno je da bazni tlak podliježe malim fluktuacijama..

Fazne kontrakcije CO su postavljene na bazni tlak; javljaju se s frekvencijom od oko 4 u minuti i u pravilu se kreću od proksimalne do distalne (antegrade). Uočene su brze redukcije CO prilikom prolaska kroz dvanaestopalačno crijevo treće faze mioelektričnog motornog kompleksa [24].

Hipertenzija sfinktera Oddija (GSO) može imati ozbiljne posljedice za funkcioniranje gušteračno-bilijarnog sustava. Na primjer, 60% bolesnika s djelomičnom bilijarskom opstrukcijom ima patološki povišen bazalni tlak CO u zajedničkom žučnom kanalu, dok je u 77% bolesnika s akutnim rekurentnim pankreatitisom bazni tlak povišen isključivo u segmentu gušterače. Najnovija istraživanja pokazala su da su za potvrđivanje dijagnoze GSO mogu biti potrebne selektivna kanila i manometrija segmenta žuči ili gušterače..

Klasifikacija hipertenzivnih poremećaja sfinktera Oddija

GSO i gušterače i bilijarnog sustava je uvjetno podijeljen u 3 skupine prema kliničkoj slici (u skladu s prisutnošću "tipične" boli u trbuhu) i objektivnim znakovima [14]. Hipertenzivni poremećaji sfinktera Oddija u bilijarnom segmentu mogu se podijeliti u tri vrste:

1. Vrsta bilijarne disfunkcije CO (definirano). To su bolesnici s tipičnom bilijarskom boli koji imaju prošireni žučni kanal (> 12 mm) ili oslabljeni odljev žuči (vrijeme otpuštanja kontrasta s ERCP> 45 min), kao i odstupanja u testovima jetrene funkcije (više nego dvostruko povećanje razine alkalne fosfataze ili transaminaze) u dvije ili više studija).

2. Vrsta bilijarne disfunkcije CO (sumnja). Pacijenti u ovoj skupini imaju tipičnu bol, kao i jedan ili dva kriterija iz tipa 1.

3. Vrsta bilijarne disfunkcije CO (moguće). Pacijenti iz ove skupine imaju samo tipične bolove, bez ikakvih objektivnih oštećenja.

Pacijenti s poremećajem tipa 1 imaju strukturne poremećaje sfinktera ili zone Vaterove bradavice (na primjer, sklerozu); u bolesnika s tipom 2 i 3 izraženi su i takozvani disfunkcionalni poremećaji CO [9,11].

Etiologija disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta

Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta (DRBT) mogu biti povezani s primarnim smanjenjem mišićne mase žučnog mjehura i sfinktera Oddija i sa smanjenjem osjetljivosti recepcijskog aparata na neurohumoralnu stimulaciju.

Mnogo češće se DRBT razvija na pozadini drugih bolesti probavnog sustava: hepatitisa i ciroze jetre, kroničnog pankreatitisa, kroničnih bolesti želuca i tankog crijeva. Mogu se promatrati s hormonskim promjenama: s predmenstrualnim sindromom, trudnoćom, dijabetesom. DRBT su također jedan od čimbenika u razvoju žučnih kamenaca. Značajnu ulogu u formiranju DRBT-a igraju psihoemocionalni čimbenici - emocionalno preopterećenje, stresne situacije..

Utjecaj psihogenih čimbenika na funkciju žučnog mjehura i žučnog trakta ostvaruje se sudjelovanjem kortikalnih i subkortikalnih formacija s živčanim centrima obdugata medule, hipotalamusa, ali i endokrinog sustava. Prekid u proizvodnji CCK-PZ i drugih neuropeptida (sekrein, motilin, gastrin), nedovoljno stvaranje tireoidina, oksitocina, kortikosteroida i spolnih hormona dovodi do promjene tona žučnog mjehura i sfinktera žučnog sustava.

Kirurški zahvati na organima gornjeg kata trbušne šupljine (holecistektomija, vagotomija, resekcija želuca) dovode do značajnih kršenja funkcije bilijarnog sustava. Nakon kolecistektomije, 70–80% bolesnika ima insuficijenciju sfinktera Oddija s neprekidnim protokom žuči u lumen dvanaesnika. Nakon vagotomije u prvih 6 mjeseci primjećuje se izražena hipotenzija žučnog mjehura i sfinktera Oddija. Resekcija želuca jednim dijelom želuca i dvanaestopalačnog crijeva isključenim iz probavnog čina izaziva poremećaje sekretorne i motoričke evakuacije uslijed smanjenja proizvodnje hormona.

S hiperkinetičkim oblikom disfunkcije žučnog mjehura i / ili hipertenzivnim oblikom sfinktera od Oddijeve disfunkcije, povremeno se bolovi poput kolike pojavljuju u desnom hipohondriju, zračeći u leđa, ispod desne lopatice, desnog ramena, pogoršanih dubokim dahom. Bolovi su kratkotrajni i obično se javljaju nakon pogreške u prehrani, prilikom uzimanja hladnih pića, fizičkog napora, stresnih situacija, rijetko noću. Uobičajeni simptomi uključuju gubitak težine, razdražljivost, umor, znojenje, glavobolje, tahikardiju.

S hipokinetičkom i hipotoničnom disfunkcijom bilijarnog trakta primjećuju se prigušeni bolovi u desnom hipohondriju, osjet pritiska, pucanje, pogoršani naginjanjem tijela. Uobičajeni simptomi uključuju mučninu, gorčinu u ustima, nadimanje, zatvor, prekomjernu težinu.

Dijagnoza sfinktera od Oddijeve disfunkcije

Ispitivanje bolesnika oboljelih od gušterače ili bilijarnog trakta s sumnjom na disfunkciju CO provodi se biokemijskim testovima, provokativnim testovima, scintigrafijom, ultrazvukom, manometrijom (u skladu s gornjom klasifikacijom).

GSO je klinički sindrom uzrokovan privremenim spazmom CO. Spazam može zahvatiti i pankreasni kanal, što može biti uzrok idiopatskog rekurentnog pankreatitisa. U bolesnika koji su prošli kolecistektomiju i imaju karakteristične simptome, može se postaviti sumnja na dijagnozu GSO-a, ali su potrebni pozitivni rezultati provokativnih testova da bi se potvrdila..

Za dijagnozu diskinetskih poremećaja gušterače - žučnog sustava, Debray i sur. [6] predložili su da se morfiju i choleretic daju pacijentu, i Nardi i sur. [16] kasnije je koristio primjenu morfija i neostigmina. Te se metode ne mogu ponoviti, razina lažno pozitivnih rezultata prilično je visoka, a osim toga, ovi testovi se temelje na subjektivnim osjetima pacijenata (pojava tipične boli nakon stimulacije).

Mnogo je pokušaja da se provokativni testovi učine objektivnijim. Morfijsko - choleretic test korišten je u kombinaciji s mjerenjima serumskih transaminaza. Rezultat takvog testa smatra se pozitivnim ako se značajan porast transaminaza i / ili amilaza dogodi nekoliko sati nakon injekcije [25].

Varro i sur. [25] vizualizirao je žučne putove pomoću 99mTc - HIDA i pokazao da se u bolesnika s pozitivnim Debray testom prestanak izljeva sekreta na razini CO događa istovremeno s pojavom boli. Amil nitrit i CCK-8 (kolecistokinin) sprečavaju smanjenje CO pod djelovanjem morfija, dok dolazi do olakšavanja ili potpunog nestanka boli.

Kada se koristi računalna scintigrafija jetre i bilijarnog trakta, u kombinaciji s Nardijevim testom, spazam sfinktera nastaje unošenjem neostigmina i morfija. Oblik krivulje vremenske aktivnosti karakterističan za opstrukciju tijekom registracije preko zajedničkog žučnog kanala i izrazito smanjenje radioizotopske aktivnosti nakon primjene nitroglicerina ukazuju na prisutnost GSO. Kompjuterska scintigrafija u kombinaciji s testom provociranja neostigmina - morfija i primjenom nitroglicerina preporučuje se kao neinvazivni postupak procjene spastičke disfunkcije CO, posebno kada endoskopska manometrija nije moguća.

Nakon jela masne hrane, normalno opuštanje CO trebalo bi dovesti do povećanja odljeva žuči u dvanaestopalačno crijevo (zbog oslobađanja kolecistokinina), dok bi se promjer zajedničkog žučnog kanala trebao smanjiti. Povećanje promjera zajedničkog žučnog kanala nakon gutanja masne hrane prema podacima ultrazvuka odražava kršenje odljeva žuči, što može ukazivati ​​na prisutnost GSO-a [4]. Povećanje promjera pankreasnog kanala nakon stimulacije sekreinom ili tijekom Nardi testa može ukazivati ​​na hipertenziju pankreasnog segmenta CO.

Manometrija CO može poslužiti kao "zlatni standard" za dijagnozu motoričkih poremećaja CO. Rezultat manometrijske studije CO smatra se patološkom s bazalnim tlakom CO iznad 30-40 mm Hg. i za dio žuči i gušterače CO. Među pacijentima kod kojih je na osnovu kliničkih nalaza utvrđena disinezija CO, 78% je imalo barem jedan od sljedećih poremećaja:

1. Faze kontrakcije visoke frekvencije (tahodija).

2. Prolazne epizode povišenog bazalnog tlaka.

3. Prekomjerna retrogradna smanjenja.

4. Paradoksalni odgovor CO na kolecistokinin.

Ovi se poremećaji mogu smatrati neovisnim poremećajima ili različitim manifestacijama istih funkcionalnih poremećaja CO, obično nazvanih GSO. Posljednje stajalište potkrijepljeno je činjenicom da je bol koja proizlazi iz spazma i istezanja kanala s povećanjem bazalnog tlaka u CO zajednička karakteristika svih ovih poremećaja. Kriteriji dijagnoze GSO uključuju:

1. Slobodno odvajanje žuči tijekom bezbolnih razdoblja.

2. Tipična bilijarska bol i povišena razina transaminaza i / ili amilaza uzrokovanih morfinom, fentanilom ili kodeinom.

3. Pozitivni rezultati ultrazvučnog testa prilikom uzimanja masne hrane, unošenja kolecistokinina ili sekreta.

4. funkcionalni spazam uzrokovan morfijom, koji se otkriva računalnom scintigrafijom jetre i žučnih kanala; povećani bazni tlak u aktivnosti CO i faznog vala tijekom provokativnih testova, otkrivenih primjenom endoskopske ili intraoperativne manometrije;

5. Poremećaji otkriveni manometrijom S.

U mnogih bolesnika s disfunkcijom bilijarnog segmenta tipa 1 može se postići značajno poboljšanje kliničkih simptoma i biokemijskih parametara kao rezultat endoskopske sfinkterotomije [5]. Međutim, pozitivan učinak endoskopske sfinkterotomije uočava se u bolesnika s normalnim tlakom CO, pa se može pretpostaviti da CO manometrija nema 100% prognostički značaj. U skupini bolesnika tipa 2 manometrija CO otkrila je odstupanja u 55% slučajeva. Rezultati endoskopske sfinkterotomije pokazali su da CO manometrija ima specifičnost od 76% i osjetljivost 91% u dijagnozi GSO za drugu skupinu bolesnika [8]. U trećem tipu disfunkcije, samo 15-20% bolesnika pokazalo je abnormalnosti u CO manometriji [16,19]. Pretpostavlja se da različiti primarni motorički poremećaji mogu utjecati na funkciju CO i uzrokovati kliničku sliku bilijarne kolike i / ili djelomične opstrukcije žučnog trakta.

U većini slučajeva bolesnici s DRBT-om zahtijevaju dugotrajno ambulantno liječenje, na primjer, bolesnici s disfunkcijom tipa 3 CO. U prisutnosti neurotskih poremećaja, sedativi ili tonik, koriste se lijekovi koji normaliziraju san. Dijeta je važna: čest, frakcijski obrok (5-6 puta dnevno) doprinosi redovitom pražnjenju sustava žučnog mjehura i kanala. Alkohol, gazirana voda, dimljena, masna i pržena hrana i začini isključeni su iz prehrane. S hiperkinetičkom vrstom disfunkcije ograničeni su proizvodi koji potiču kontrakciju žučnog mjehura - životinjske masti, biljna ulja, juhe. S hipotenzijom žučnog mjehura možete koristiti biljno ulje (jedna žlica 2-3 puta dnevno 15 minuta prije jela 2-3 tjedna).

Kao što pokazuju provokativni testovi, glavni problem hipertenzivnih poremećaja sfinktera Oddija je povećana osjetljivost stijenke gušterače i žučnih kanala na promjene u volumenu i tlaku, vjerojatno zbog smanjene proširivosti stijenke žučnih kanala ili disregulacije. Budući da se okretna zona boli u području CO i sustavu kanala, taktika liječenja napada boli dugo se svodila na mjere za dekompresiju CO.

Posljednjih godina Duspatalin (mebeverin hidroklorid) sve se više primjenjuje kod pacijenata s DRBT-om. Prema kemijskoj strukturi mebeverina, hidroklorid je derivat metoksibenzamina, a prema mehanizmu djelovanja je blokada natrijevih kanala. Lijek sprječava sekvencijalni tijek procesa koji dovode do spazma mišića i time utječe na posljednju kariku u patogenezi bolesti.

Nakon uzimanja per os, Duspatalin se metabolizira u crijevnoj stijenci i jetri do neaktivnih metabolita. Maksimalna razina njegovog neaktivnog metabolita veratinske kiseline određena je u krvnoj plazmi 1,5 sat nakon primjene. Metaboliti Duspatalina izlučuju se mokraćom u roku od 24 sata, tako da se ne opaža nakupljanje lijeka u tijelu. Kontrolirane studije provedene dvostruko slijepom metodom pokazuju da terapijska doza Duspatalina daje učinkovit antispazmodijski učinak, brzo uklanja simptome hipertenzivnih poremećaja bilijarnog trakta: bol u desnom hipohondriju, mučninu, nadutost.

Prema O.N. Minushkina (2002), pozitivan odgovor na terapiju Duspatalinom zabilježen je u 90% bolesnika s DRBT-om. Uoči uzimanja Duspatalina, bol u desnom hipohondriju umire već nakon 14 dana u značajnom dijelu bolesnika sa žučnom kamenom bolešću (85%), sindromom postholecistektomije (40%). Prema ultrazvučnom pretraživanju 11 bolesnika s PCES-om koji su u početku imali prošireni zajednički žučni kanal od 9 do 14 mm, 5 nakon 14-dnevne terapije Duspatalinom normaliziralo je njegovu širinu (Ilchenko A.A., 2003).

U našoj klinici koristili smo mebeverin u ambulantnom i bolničkom stanju u bolesnika s hipertenzivnim poremećajima bilijarnog trakta u nedostatku žučne kamenac. U većine bolesnika klinički učinak postignut je imenovanjem lijeka u dozi od 200 mg x 2 puta dnevno tijekom 4-6 tjedana. Istodobno, u prisutnosti hipertenzivnih poremećaja ne samo bilijara, već i segmenta gušterače sfinktera, tijekom prvih 7-10 dana terapije prikazano je dvostruko povećanje doze. Smanjenje intenziteta boli u desnom hipohondriju i mučnina uočeno je kod pacijenata od 4 do 5 dana terapije, kasnije se smanjuje jačina natezanja (što se može objasniti normalizacijom odliva žuči i crijevne pokretljivosti). Nakon 2 tjedna terapije, kod polovine bolesnika nestaje bol (Sl. 2). Ponovljeni ultrazvučni pregled trbušnih organa, koji je u ovom trenutku proveden kod 11 od 18 bolesnika (61%), pokazao je smanjenje veličine žučnog mjehura, dok su u 9 bolesnika veličine postale normalne.

Sl. 2. Dinamika bolova u trbuhu i nadutosti tijekom liječenja Duspatalinom

Studije kojima se procjenjuje sigurnost i podnošljivost Duspatalina provedene su na više od 3.500 pacijenata, a u svim je ispitivanjima lijek dobro podnosio pacijente. Većina autora nije zabilježila razvoj nuspojava, čak ni s povećanjem njegove doze. Dakle, primijećeno je da Duspatalin nije aktivan protiv autonomnog živčanog sustava, ne izaziva hematološke i biokemijske promjene, nema tipične antiholinergičke učinke, te se stoga može sigurno propisati bolesnicima s hipertrofijom prostate i glaukomom, te drugim popratnim bolestima.

Gliceril trinitrat i amil nitrit pokazali su se učinkovitim lijekovima za jake napade boli, vjerojatno zbog povećanja koncentracije cAMP i cGMP u CO glatkim mišićnim stanicama [25,14,1].

Butilspolamin - bromid inhibira kontrakcije faza tijekom intravenske primjene bez utjecaja na razinu bazalnog tlaka [20]. Drotaverin-klorid, analog papaverina, dovodi do opuštanja stanica glatkih mišića, inhibirajući citoplazmatski enzim fosfodiesteraza i time povećava koncentraciju cAMP. Pri provođenju provokativnih testova, drotaverin (80 mg per os odmah nakon i 2 sata nakon ubrizgavanja morfija) sprječava porast razine enzima i pojavu napada boli u bolesnika s disinezijom CO.

Terbutalin, b2-agonist, koji poput aminofilina povećava razinu cAMP u stanicama glatkih mišića sfinktera i uzrokuje opuštanje CO [13]. Kalcijevi antagonisti također su testirani na GSO terapiji. Odabir prave doze bio je vrlo važan, jer 10 mg nifedipina uopće nije imalo učinka, a 20 mg uzrokovalo je značajno smanjenje bazalnog tlaka CO u bolesnika s bilijarnom diskinezijom. Pinaverina bromid, novi blokator kalcijevih kanala, također ublažava grčeve s diskinezijom CO.

Zanimljivo je da psihotropni lijekovi imaju i opuštajući učinak na CO. Dakle, neki istraživači preporučuju korištenje klorpromazina, antagonista kalmodulina koji ima izražen antispazmodijski učinak na glatke mišiće, za liječenje GSO-a [20].

Gore opisani lijekovi istovremeno opuštaju smanjeni CO i inhibiraju smanjenje CO tijekom njegove preosjetljivosti. Dugotrajna primjena ovih lijekova (30 minuta prije glavnog obroka) može spriječiti razvoj CO stenoze. Bolesnici s GSO-om trebali bi izbjegavati uzimanje lijekova koji uzrokuju smanjenje CO (kodeina). Ako terapija lijekovima ne ublaži simptome GSO-a, treba riješiti pitanje endoskopske ili kirurške sfinkterotomije. Ove postupke treba primjenjivati ​​s oprezom jer samo olakšavaju bolesnicima s povišenim bazalnim tlakom u CO (tip 1–2).

S disfunkcijom žučnog mjehura zbog hipomotorne diskinezije, prokinetika se koristi 10-14 dana za povećanje kontraktilne funkcije: ciprasid, domperidon ili metoklopramid. Kao kolecistokinetička sredstva možete koristiti otopinu magnezijevog sulfata ili otopinu sorbitola.

1. Bar - Meir, S., Halpern, Z. i Bardan, E.: Nitratna terapija u pacijenta s papilarnom disfunkcijom. Am. J. Gastroenterologija 78. 94–95, 1983

2. Berger, Z., Pap, dr. Varro, V: Wirsungodyskinesia izolirani funkcionalni poremećaj protoka transpapilarnog soka gušterače (na mađarskom). Magy Belorv. Arch. 7, (Suppl.) 93, 1980 (Abstr.)

3. Bolondi, L., Gaiani, S., Gullo, L. Labo, G.: Secretin davanje inducira dilataciju glavnog kanala gušterače. Kopati. Dis. Sci. 29, 802–808, 1984

4. Darweesh, R.M.A., Dodds, W.J., Hogan, W.J. i suradnici: Učinkovitost kvantitativne hepatobiliarne scintigrafije i sonografije masnog obroka za procjenu bolesnika s sumnjom na djelomičnu zajedničku opstrukciju žučnih kanala. Gastroenterologija 94, 779–786, 1988

5. Dean R.S., Geenen J.E., Stewart E.T., Dodds W.J., Hogan W.J. Sphincter - Oddi (SO) manometrija i ultrazvučni (US) test masnog obroka u bolesnika s sumnjom na diskineziju SO; usporedba rezultata ispitivanja. Gastroenterologija 1991, vol. 100: A314.

6. Debray P.C., Hardouin J.R., Fablet, J.: Le test,, koleretik - morfij. " Son enteret dans les afects des voies biliaries et dans les migrene. Gastroenterologia 97 137–148.1962

7. Geenen J.E., Hogan W.J., Dodds W.J., et al. Snimanje intrauminalnog tlaka iz ljudskog sfinktera od Oddija. Gastroenterologija 1980, vol. 78, str. 317–324.

8. Geenen J. E., Hogan W.J., Dodds W.J., i sur. Učinkovitost endoskopske sfinkterotomije nakon kolecistektomije u bolesnika sa disfunkcijom sfinktera - Oddija. N EngI J Med 1989, vol. 320, str. 82–87.

9. Herman S., Troiano F.F.; Hawes R. H. i sur. Učestalost abnormalnog sfinktera - Oddi manometrija u usporedbi s kliničkom sumnjom na sindrom - Oddijeve disfunkcije. Am J Gastroenterol 1991: 86, str. 566–590

10. Hogan W.J., Geenen J.E. Bilijarna diskinezija. Endoskopija 1988., vol. 20, str. 179–183.

11. Hogan W.J. Sfinkter - od - Oddi; Fiziologija i patofiziologija. Regulatorno peptidno pismo 1991, vol. 111, str.23–28.

12. Holtzer, J.D. Hulst, S.G.T.H.: Potvrda postholecistektomije bilijarne diskinezije povišenjem serumskih transaminaza (GOT i GPT) nakon injekcije morfija? Acta. Med. Scand. 194, 221–224, 1973

13. Ingmarsson I., Liedberg G., Presson C: Učinak spoja koji stimulira netaasrenoceptor (terbutalin) na zajednički tlak žučnih kanala u čovjeka. Acta Chir Scand 1972, 138, str. 827-829.

14. Lasson, A.: Sindrom postholecistektomije: dijagnostička i terapijska strategija. Scand. J. Gastroenterologija 22, 897–902, 1987

15. Lonovics J., Velosy B., Madasy L.: Sphincter of Oddi diskinezija. U: Patera od Vatera. Zagoni T. (ur.) Melania, Budimpešta, 1995., str. 125-163.

16. Nardi G.L. Acosta, J.M.: Papillitis kao uzrok pankreatitisa i bolova u trbuhu: uloga evokativnog testa, operativne pankreatografije i histološke procjene. Ann. Sitrg. 164,611–621, 1966

17. Pap A., Topa L., Balgha V., Kovats - Megyesi A., Pozsar J., Szikszai E. Drotaverin antagonizira spazam Oddijevog sfinktera izazvan morfijom u čovjeku. Gastroenterologija 1997. 112 Suppl. Vol. 4: A519

18. Raddawi L.I., Geenen J.E., Hogan W.J., Dodds W.J., Venu R.F.; Johnson G.O. Mjerenja tlaka iz bilijarnog i pankreasnog segmenta sfinktera Oddija: usporedba bolesnika s funkcionalnom boli u trbuhu, biliarnom ili gušteračom. Dig DisSci 1991, vol. 36, str. 71–74.

19. Rolny R., Geenen J.E., Hogan W.J., Venu R.R. Kliničke značajke, manometrijski nalazi i endoskopska terapija rezultirali su u bolesnika I. skupine s disfunkcijom sfinktera - Oddija. Gastrointestinalna endoskopija 1991., str. 37–252.

20. Staritz, M.: Farmakologija sfinktera Oddija. Endoskopija 20, (Suppl.) 171–174, 1988

21. Steinberg, W. M., Salvato, R.F. Toskes, PR: Profigmatični test na morfij - prostigmin - Je li koristan za donošenje kliničkih odluka? Gastroenterologija 78; 728–731, 1980

22. Stone J.E., Hogan W.J., Geenen J.E., Wilson S.P., Dodds W.J. Akutni rekurentni pankreatitis: Uloga sfinktera - Oddi (SO) manometrija u predviđanju dugoročne koristi terapije. Gastroenterologija 1988 vol. 94: A446.

23. Toouli, J.: motorička disfunkcija bilijarnog trakta. U: Bailliere's Clinical Gastroenterology, Dent J (gost urednik) Bailliere Tindall, London 1991; 409-430.

24. Torsoli A., Corazziari E., Habib F. L. i sur. Učestalosti i ciklički obrazac ljudskog sfinktera od - Oddi faznih aktivnosti. Gut 1986, vol. 27, str. 363–369.

25. Varro, V, Dobronte, Z., Hajnal, F. i dr.: Dijagnoza hipertonične Oddijeve diskinezije sfinktera. Am. J. Gastroenterol. 28, 736–739, 1983

26. Velosy, B., Jakab, I., Madacsy, L., Hajnal, F, Pap, A. Lonovics, J.: Usporedba učinka nitroglicerina, aminofilina i papaverina na sindrom Oddija izazvanog prostigminom - morfij. grč. Zeitschr. Gastroent. 30 307, 1992 (Abstr.)

27. Thompson WG. Klasifikacija funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja. Pokretnost 1994; 25: 10–2.

28. Ilchenko A.A. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta. Consilium provisorum, svezak 2, br. 4, 2002.

29. Minushkin O.N. Bol u trbuhu: diferencijalna dijagnoza, mogući terapijski pristupi. Rak dojke, svezak 10, broj 15, 2002.

30. Ursova N.I. Problem funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta u djece i njihova korekcija. Rak dojke, svezak 11, broj 3, 2003.

31. N.I. Ursova. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta u djece, kriteriji za dijagnozu i korekciju. // Consilium Medicum. Simpozij "Mehanizmi regulacije stvaranja žuči i metode za njezinu korekciju." - 2002. - S. 14–15.

32. Ilchenko A.A. Učinkovitost mebeverin hidroklorida u bilijarnoj patologiji. Rak dojke, svezak 11, broj 4, 2003.

33. Bolesti ekstrahepatičnog bilijarnog sustava: disfunkcija žučnog mjehura i stanja nakon kolecistomije. Međunarodni bilten: Gastroenterologija. Br.6, 2001.

Objavljeno uz dopuštenje Ruskog medicinskog časopisa.