glava Katedra - profesor, doktor medicinskih znanosti V. D. Lutsenko
Nacionalno sveučilište Belgorod, Odjel za opću kirurgiju

Gallstone bolest (GCB) i njezine komplikacije posljednjih godina postale su vodeća patologija u većini klinika na svijetu, o čemu svjedoči većina publikacija na ovu temu. Široko uvođenje minimalno invazivne kirurške tehnike (uključujući endoskopsku papilosfinkterotomiju - EPST) u bilijarnoj kirurgiji je razumljivo: njihova visoka učinkovitost, minimalna trauma, kozmetički učinak - čine ih atraktivnim i za pacijente i za kirurge koji vježbaju.

Nakupljeno veliko iskustvo ukazuje na relativno visok postotak komplikacija nakon EPST-a u bliskom postoperativnom razdoblju..

EPST, čak i proveden u specijaliziranim klinikama, ima stopu komplikacija i do 7,5–10,6%, dok smrtnost doseže 1,5–2,0%.

Jedna od opasnih komplikacija je akutni pankreatitis, koji se nakon EPST-a opaža kod 1,3–4% bolesnika.

Glavni uzroci razvoja pankreatitisa nakon EPST-a smatraju se mehanička i koagulacijska trauma distalnog dijela pankreasnog kanala zbog grubih manipulacija tijekom kanilacije, produljene izloženosti struji koagulacije na BSDC tkivu tijekom cicatricialne degeneracije, kao i osmotske i hidrodinamičke traume pankreasnih acinija.

Razvoj ove grozne komplikacije faktor je koji usporava šire uvođenje i širenje endoskopskih intervencija na KFOR-u u kliničkoj praksi.

U razdoblju od 1996. do 2012. godine obavili smo 1769 endoskopske papilosfinkterotomije. U većini slučajeva (90,7%) EPST je proveden za kompliciranu žučnu bolest, a bolesnici s opstruktivnom žuticom na prvom mjestu (75,1%). U 1,4% (24) slučajeva EPST je bio kompliciran razvojem akutnog pankreatitisa. Analizirajući kliničke slučajeve, identificirali smo sljedeće glavne skupine uzroka njegovog razvoja.

1. Razvoj akutnog pankreatitisa izravno je povezan s kontrastom cijevi gušterače pod pritiskom - retrospektivna analiza kolangiograma otkrila je kontrast ne samo glavnog kanala gušterače, već i kanala 2. i čak 3. reda.

Akutni pankreatitis u ovom slučaju posljedica je osmotske i hidrodinamičke ozljede acini gušterače.

To je zbog uvođenja velike količine kontrastnog medija u nedostatku odgovarajuće kontrole nad lokacijom udaljenog kraja katetera. Brz i uporan razvoj hipertenzije gušterače u ovom je slučaju uzrok akutnog pankreatitisa..

2. Kao jedan od razloga razvoja akutnog pankreatitisa nakon EPST-a smatramo one slučajeve kada se vrše brzi pokreti udaljenim krajem kanile u glavnom kanalu gušterače, posebno kada prolazi duž cijelog kanala. Ova se situacija pogoršava kateterom kroz zavoje pankreasnog kanala..

Zbog dovoljne krutosti prvotno zakrivljenog krajnjeg dijela papiloma, dolazi do višestrukog oštećenja sluznice gušterače s naknadnim razvojem nekroze gušterače zbog prodora agresivnog sadržaja izravno u tkivo žlijezde..

Ako postoje poteškoće s kaniliranjem ili dvostrukom kanilizacijom Wirsungovog kanala za prevenciju akutnog pankreatitisa, koristimo antegradnu papilotomiju koja se izvodi u uvjetima laparoskopske kolecistektomije. Elementi vrata mokraćnog mjehura ekstrahiraju se, cistična arterija se obreže i presiječe mobilizacijom žučnog mjehura iz kreveta za 2-3 cm, što omogućava, okrećući ga, promjenu kuta kanila cističnog kanala.

Potonji se steže na zidu mjehurića i distalno se otvara škarama po obodu. Uretarni kateter ubacuje se kroz iglu, hvata ga disektor i ubacuje u cistični kanal.

Sljedeći korak je holangiografija.

Kako bi se spriječilo širenje kontrastnog medija, cistični kanal može se zakačiti na kateter s naporom koji čuva slobodno kretanje potonjeg. Da bi se izveo EPST, kateter napreduje distalno sve dok ne izađe iz BSDC, što je određeno pojavom lumena dvanaesnika za vrijeme kontrasta.

U tom se trenutku u želudac ubacuje duodenoskop.

Poteškoće s nošenjem u dvanaesnik i pravilnim izlaskom u BSC, zbog položaja pacijenta na leđima, prevazilaze se našom predloženom tehnikom.

Dvije stezaljke umetnute u trbušnu šupljinu kroz trokare, velika zakrivljenost želuca, zajedno s duodenoskopom koji leži na njemu, diže se do stvaranja vizualne linije između trbušnog jednjaka i početnog dijela dvanaesnika. Nakon što je ovaj korak dovršen, BSDC provodi duodenoskop na „kratkoj petlji“, koji vam omogućuje da slobodno manipulirate u dvanaesniku.

Nakon toga, karboksiperitoneum se eliminira, jer sprečava dovoljno oticanje lumena dvanaesnika. EPST se izvodi iglom elektrodom od usta BDK prema gore, strogo duž projekcije katetera, sve dok se njegov zid ne pojavi za 3-4 mm. Stavljen je standardni papilotom koji se, kad se ukloni ureterski kateter, "stane" s njim i lako uđe u lumen zajedničkog žučnog kanala, nakon čega slijedi EPST.

3. Akutni pankreatitis može također biti posljedica toplinskog oštećenja usta GSP-a kada se koristi papilotome s distalnim izlazom strune u uvjetima "nepotpune" BSDC kanilacije.

Opasnost ove varijante kanila je da kontrastno sredstvo ulazi u koledohus kroz proksimalni otvor, a liječnik je siguran u ispravnu ugradnju papilotoma. Pokušaj papilotomije u ovom će slučaju dovesti do izravne traume na ustima Wirsungovog kanala s razvojem nekroze gušterače.

4. Razvoj akutnog pankreatitisa koji smo primijetili kod 3 bolesnika s gnojnim kolangitisom nakon uspješnog EPST-a. U tim su slučajevima polazište razvoja akutnog pankreatitisa, prema našem mišljenju, brzo i prisilno unošenje kontrastnog sredstva u bilijarno stablo. Protiv pozadine postojeće bilijarne hipertenzije, višak kontrastnog sredstva pomiješanog s zaraženom žuči prodire kateterom pored blokade kalkulacije u udaljeni dio zajedničkog žučnog kanala, u ampulu BSDC. Međutim, tamo smješten kateter sprječava odljev u crijevni lumen, pa se inficirani sadržaj pod pritiskom ulazi u glavni kanal gušterače s razvojem duktalne hipertenzije. Patogena mikroflora u tim slučajevima brzo dovodi do razvoja nekroze gušterače.

5. Nekroza gušterače nakon atipične papilotomije događa se bezbrižnim manipulacijama bez uzimanja u obzir obaveznog u tim slučajevima slojevitog otvora BSDC. Preliminarna sfinkterotomija sumnjiva je tehnika. Neki endoskopi koriste ga za pristup zajedničkom žučnom kanalu kada druge metode ne daju rezultate, ali ova je tehnika opasna po oštećivanju usko razmaknutih struktura, posebno gušterače. Posljedica takvih manipulacija može biti termičko oštećenje usta Wirsung-ovog kanala igličnom elektrodom, nakon čega slijedi razvoj nekroze gušterače. U tim slučajevima koristimo tehniku ​​atipične papilotomije iglom elektrodom koja se sastoji u strogo slojevitom rezanju BSDC tkiva daleko od usta glavnog pankreasnog kanala. Odjeljak počinje od baze BSDC malo lijevo od njegove vizualne sredine. Duljina reza treba biti 3-4 mm. To omogućuje, s jedne strane, dobro vizualiziranje papile i dubine ureza, s druge strane, pomicanje što dalje od ušća pankreasnog kanala s minimalnim rizikom od toplinskih ozljeda potonjeg.

Incizijska duljina od 3-4 mm proteže se na submukoznom sloju na dijelu zajedničkog žučnog kanala, koji ima karakterističnu „šagreenu“ žuto-zelenkastu površinu sluznice. Slika ima vrlo karakterističan izgled i točna je referentna točka jer će, kada se odjeljak odmakne udesno ili ulijevo, dno odjeljka biti drugačije.

Zatim se iglom elektrode spaljuje igla spaljivanja submukoznog sloja sa sluznicom u gornjem uglu incizije - pojavljuje se žuč koja je točna referentna točka za dovoljnu dubinu ureza.

Od ovog trenutka iglada elektroda se uklanja. Kroz stvorenu točkovnu anastomozu, u zajednički žučni kanal uvodi se standardni papilotom i, nakon kontrasta, provodi se EPST. Distalni dio BSDK detektira se obrnutim, antegradnim uvođenjem papilotoma s nizom koji se odvija kroz 180 stupnjeva. Tako je isključen kontakt reznog dijela igle i standardnog papilotoma izravno s ustima glavnog pankreasnog kanala, što praktično eliminira mogućnost akutnog pankreatitisa.

Kao što pokazuju naša zapažanja, komplikacije povezane izravno s obavljanjem EPST uglavnom se određuju tehnikom papilotomije. Ovaj je stav, prema našem mišljenju, najprihvatljiviji u odnosu na akutni pankreatitis. Čini nam se da je njegov razvoj uglavnom povezan više s kliničkim indikacijama za operativni zahvat, kao i sa vještinama endoskopista, nego s dobi ili općim stanjem pacijenta. Strogo poštivanje pravila za provođenje EPST-a, uzimajući u obzir gore navedene razloge razvoja post-manipulativnog pankreatitisa, glavne su preventivne mjere za ovaj.

Među komplikacijama endoskopske papilotomije (EPST), jedna od glavnih je krvarenje iz rez na papilotomiji koje se javlja i tijekom same intervencije i u različitim vremenima nakon njenog završetka. Ova komplikacija javlja se kod 2–11% bolesnika.

Glavni se razlozi smatraju pogrešnim izborom prirode i snage struje rezanja, prekomjerne duljine presjeka, topografskih i anatomskih anomalija žila periampikularne zone. Važnu ulogu u razvoju krvarenja igraju poremećaji krvarenja koji nastaju kao rezultat nedostatka faktora koagulacije u razvoju jetrene insuficijencije na pozadini dugotrajne prisutnosti opstruktivne žutice. Međutim, češće je pojava ove komplikacije nepredvidiva. Istodobno, strukturne značajke intramuralnih žila velikog papile dvanaesnika (BSC) do danas nisu dovoljno proučavane. S tim u svezi, proveli smo kliničku analizu slučajeva krvarenja nakon EPST-a i morfološko istraživanje krvnih žila stijenke papile.

U prosjeku, tijekom 2 razdoblja korištenja različitih tehnoloških intervencija za BDSC, krvarenje se razvilo u 0,7% (12) slučajeva. Materijal za morfološko istraživanje bio je 144 obdukcijska praćenja sa i bez žučne bolesti.

Glavne ekstraduodenalne arterije, čije grane opskrbljuju terminalni dio zajedničkog žučnog kanala i BSDC, nalaze se u kutu između kanala i crijevne stijenke. Njihovo grananje dolazi od stražnje pankreatoduodenalne arterije i arkada nastalih od njih, tvoreći obje anastomoze s prednjom arterijskom arkadom i neovisne grane do BDSC. Pored ekstraorganskih anastomoza između prednjih i stražnjih arterijskih arkada, vaskularne veze u debljini stijenke papile su stalne. Otkrili smo velika trajna arterijska debla, što može biti važno kod pojave klinički značajnih krvarenja nakon EPST-a, u debljini submukozne osnove dvanaesnika neposredno izvan sfinktera papile.

Orijentirani su poprečno na os zajedničkog žučnog kanala, prenoseći se kroz "krov" papile. Glavni poprečno orijentirani arterijski debli anastomoziraju se kroz pognute i uzdužno poredane grane, koje se razlikuju u varijabilnosti broja i tvore arterijski pleksus u debljini stijenke papile. Te su žile karakterizirane anatomskim i histološkim značajkama, koje su u određenoj mjeri povezane s topografskim odvajanjem arterijskih bazena i korijena portalne vene u pankreatoduodenalnoj zoni. Arterije se nalaze na dvije glavne razine - u području duodenalne papile (1-3 mm od njezina usta) i u projekciji poprečnog nabora sluznice dvanaesnika. 2-3 distalne arterije ne prate vene, koje se slobodno lokaliziraju u labavom vezivnom tkivu submukoze. Proksimalne arterije smještene su pojedinačno, također su izolirane od venskih kolektora. Značajka strukture zidova arterijskih žila na obje razine je mala relativna debljina zbog nepostojanja vanjske elastične membrane, usitnjene ™ unutarnje elastične membrane, neizrecive adventitije i relativno male debljine srednje membrane. Omjer debljine stijenke i promjera lumena (Kernogan indeks) iznosio je minimalne vrijednosti za arterije - 0,12-0,15. Promjeri udaljenih arterija variraju od 30 do 50 mikrona, proksimalne žile imaju promjer od 90-100 mikrona. Slaba ozbiljnost elasto-mišićnih struktura zida arterija papile i značajna širina lumena u usporedbi s debljinom stijenke vjerojatno su temelj njihovih slabih otpornih i kontraktilnih svojstava, što predisponira za pojavu značajnih krvarenja, osobito iz većih proksimalnih žila. Ovo također može objasniti otpornost krvarenja koja proizlaze iz njih nakon EPST-a na konzervativnu hemostatsku terapiju.

Venske žile topografski se odvajaju od arterija i tvore pleksus 3 po cijeloj papili - u debljini vlastite ploče sluznice dvanaesnika koja pokriva BDSC, u debljini vlastite ploče stijenke papile, u debljini submukoze crijeva (vanjski sloj vezivnog tkiva papile). Submukozni venski pleksus, koji isušuje mikrocirkulacijske žile crijevnih sluznica i BSDC, najizraženiji je i najznačajniji. Njegova značajka je višeslojni raspored u razmaku između udaljene (distalne) estuarine i proksimalnih poprečnih arterija. Najveći su i poprečno orijentirani venski sakupljači, koji formiraju 4–5 nivoa s obodnim i uzdužnim anastomozama. Značajke njihove strukture su široke praznine i loš razvoj mišićnih elemenata zida. Za razliku od arterija smještenih prema van iz mišićnih elemenata sfinktera papile, dio vena zauzima intermedijarni položaj između submukoze crijeva i sluznice lamine propria, čime ulazi u debljinu sfinktera.

Od udaljene razine venskog pleksusa do proksimalnog, promjer najvećih vena se povećava sa 100 na 250-300 mikrona.

Uzdužno orijentirane vene, poprečno povezane venama u području „krova“ BSDK, nalaze se bočno s obje strane papile. Zid vene distalne razine ima najmanji razvoj mišićnih elemenata, područja zastupljena sa samo 1-2 sloja obodno i poprečno smještenih glatkih miocita. U venama i distalne i proksimalne razine, aditivne strukture nisu izražene, a zidovi su izravno povezani s okolnim vezivnim tkivom i mišićnim elementima. Ove značajke venskih žila odražavaju njihovo značajno opterećenje drenaže, što je u skladu s pretežno transportnom vrstom strukture arterija stijenke papile.

Osim toga, uska povezanost vezivnog tkiva i mišićnih struktura zida papile s slabo razvijenim unutarnjim mišićnim elementima vjerojatno je osnova njihove interakcije radi osiguranja venskog odljeva, a s druge strane za sudjelovanje vena u funkciji ventila sluznice papile zbog promjena u njihovoj opskrbi krvlju. Postoje pokazatelji te mogućnosti u nekoliko prethodno provedenih studija..

Karakterizirane značajke položaja, strukture i odnosa intramuralnih žila BSDK-a s njegovim stroma i formacijama sfinktera, po našem mišljenju, važne su za vjerojatnost krvarenja tijekom primarnih intervencija na papili. Osim toga, promjene u strukturi tkiva stijenke papile, dinamika tijeka upale zbog toplinske i mehaničke traume tijekom EPST-a i post-upalne skleroze mogu promijeniti uvjete rada vaskularnog kreveta, posebno njegove hemostatske sposobnosti. Gubitak nekih sfinktera kao rezultat papilotomije faktor je koji predlaže smanjenju vazokonstrikcije, zijevanju lumena arterijskih i venskih žila i, sukladno tome, povećanju vjerojatnosti i intenziteta krvarenja postpapillotomije tijekom ponovljenog EPST-a.

Jedna od strašnih komplikacija endoskopske papilotomije (EPST) je retroduodenalna perforacija, koja se javlja u 0,2–0,5% slučajeva.

Međutim, do danas ne postoji optimalna strategija liječenja za pacijente s ovom komplikacijom. Neki autori smatraju da je retroduodenalna perforacija apsolutna indikacija za hitnu operaciju, dok drugi ukazuju da je za liječenje dovoljno dobro isušiti žučne putove i dvanaesnik..

U vezi s neistraženim aspektima ovog problema, proveli smo kliničku analizu slučajeva retroduodenalnih perforacija nakon EPST-a i morfološku studiju njihovih prostorija.

Izvršena je klinička analiza 2 slučaja retroduodenalnih perforacija nakon EPST-a. Na temelju 144 obdukcije provedena je histotopografska studija područja ulaska zajedničkog žučnog kanala u dvanaestopalačno crijevo i susjednog dijela glave gušterače, određena je duljina sfinkterskih formacija papile, od čega je u 43 slučaja simulirano EPST da bi se utvrdio opseg mogućeg rezanja papilotomije i njegove ovisnosti iskustvo papilotomije od 1769., susreli smo se u 2 slučaja s retroduodenalnom perforacijom. Usporedba kliničkih i morfoloških podataka omogućila nam je pretpostavku o dvije različite mogućnosti perforacija, koje zahtijevaju različite pristupe njihovom liječenju u slučaju pojave.

Postoji klasična varijanta perforacije stražnje stijenke dvanaesnika kod koje se zidovi organa odvajaju, a agresivni crijevni sadržaj ulazi u retroperitonealno tkivo. U tom slučaju dolazi do proteolitičke fuzije tkiva i stvaranja steatonekroze. Očito je da od samog početka proces širenja agresivnog sadržaja dvanaesnika kroz retroperitonealno vlakno ima nepovratan oblik, tkiva se brzo zaraze.

Stoga konzervativno liječenje ovom varijantom retroduodenalne perforacije nema izgleda. Ovu vrstu perforacije karakteriziramo kao distalnu.

U drugoj opciji dolazi do mikroperforacije distalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, što se može objasniti samo koagulacijskim učinkom distalnog dijela reznog niza uronjenog u žuč i dodirom stijenke žučnog kanala. U ovom slučaju, BSDK rez je distalni, mikroperforacija je proksimalna. Stoga njegov tijek nije tako brz, jer je žuč manje agresivna u odnosu na tkiva od crijevnog sadržaja, pa čak i nekrotična tkiva neko vrijeme inhibiraju njegovo širenje. Perforacije ovog tipa označujemo kao proksimalne u odnosu na ušće glavnog pankreasnog kanala. Tijekom histotopografskog pregleda utvrđeno je da je na mjestu kanala koji ulaze u zid dvanaesnika glavni volumen vlaknastog vezivnog tkiva s uključenjima masti, tvoreći jedinstven mekani kostur na mjestu pridruživanja glave gušterače crijevima i crijevima. stvaranje dijastaza njegove mišićne membrane na mjestima ulaza u kanale. Elementi vezivnog tkiva iz kuta između stijenke zajedničkog žučnog kanala i dvanaesnika neprekidno se protežu kako u vezivno tkivo (fibro-mišićni) sloj stijenke papilološkog kanala, tako i u interlobularnu stromu glave gušterače duž glavnog kanala. Proksimalno u odnosu na zajednički žučni kanal, stvara se dovoljno širok okvir vezivnog tkiva koji izolira anterolateralni (okrenut prema crijevu) zid kanala dušnika gušterače. Što dalje - na ulazu u glavni kanal gušterače postoji bliži kontakt između područja ulaza kanala u crijevo i tkiva gušterače, koji zajedno s uzdužnim mišićnim elementima u malim segmentima prodire u područje kuta između kanala.

Pri mjerenju udaljenosti od ušća papile do zajedničkog žučnog kanala, njegova najveća vrijednost otkrivena je cilindričnim oblikom papile, koji je značajno veći nego s točkom oblika BSDK.

Ukupno, bez podjele na oblike, između duljine ureza do zajedničkog žučnog kanala i duljine intramuralnih dijelova papile otkrivena je snažna izravna korelacija (r = 0,773). Kad se podijeli na oblike, pokazalo se da je najveća ovisnost ovih parametara o koničnom (r = 0,879) i točki (r = 0,894) obliku BSDC-a. Dobiveni podaci pokazuju da je duljina intramuralnih dijelova papile presudna u mogućoj duljini papilotomije presjeka, a izgled duodenalnog dijela BSDK odražava njegove karakteristike nepravilno i najmanje je pouzdan u točki.

Utvrđeni odnos između vanjskog oblika BSDK i duljine njegovih intramuralnih presjeka može poslužiti kao osnova za diferencirani pristup prilikom odabira duljine papilotomije incizije za sprječavanje razvoja retro perforacija dvanaesnika. Rizik potonjeg je najveći kod točkaste forme BSDC. Preporučljivo je podijeliti retroduodenalne perforacije na 2 tipa koja su karakteristična za nas, uzimajući u obzir različite terapijske taktike kada se pojave.

Endoskopska papilosfinkterotomija u Moskvi

4 minute od stanice metroa Rimskaya - prikazati na karti

Vrlo kvalificirani liječnik. Veronika Stanislavovna jasno je obavila pregled, dala mi preporuke za liječenje i napisala sam recept.

5 minuta. iz metroa Skhodnenskaya - prikazati na karti

• Svetlana
• 2020/05/07
• izvrsno (9 od 10)

Pažljiv i promatran kao profesionalni liječnik. Prihvatila me, slušala, uvjeravala, pristupačna, razumljiva, jasno savjetovala i propisala daljnje liječenje.

23 minuta iz metroa Kaširske - prikazati na karti

• Pobjednik
• 2020/05/07
• izvrsno (9 od 10)

Sjajni liječnik! Savjetovala me Irina Andreevna, odgovarala na sva pitanja i davala preporuke.

• Roman
• 2020/05/07
• izvrsno (10 od 10)

Kvalificiran, ugodan i pažljiv liječnik sa željom da razumije problem. Obavio je pregled i naredio testove. Smirila sam se nakon uzimanja.

11 minuta iz metroa Izmailovskaya - prikazati na karti

• Kristina
• 2020/04/23
• izvrsno (10 od 10)

Dobar liječnik. Gledala me, mjerila pritisak, jasno rekla sve, objasnila, propisala lijekove, dala kirurgu upute i čak izvršila. Sve je brzo prošlo!

Endoskopska papilosfinkterotomija

Endoskopska papilosfinkterotomija (EPST) je minimalno invazivna kirurška intervencija koja se izvodi u prisutnosti patologije velikog papile dvanaestopalačnog crijeva, kao i kada su žučni kanali blokirani kamenjem. Ovim postupkom bez krvi, pozitivan rezultat postiže se u više od 90% slučajeva.

Proces endoskopske papilosfinkterotomije

Prije operacije pacijent mora proći krvni test kako bi provjerio vrijeme koagulacije, broj trombocita i razinu hemoglobina. Ako je koagulacija krvi oslabljena, postupak se ne može provesti. Budući da se operacija provodi samo uz uporabu lokalne anestezije, pacijentu se preliminarno primjenjuju sedativi, nakon čega on leži na lijevoj strani, usnoj šupljini i ždrijelu se anesteziraju otopinom. To je potrebno za uvođenje duodenoskopa u dvanaesnik, koji je opremljen optičkim uređajima i pomaže u pronalaženju i ispitivanju bradavice bradavice.

Inspekcija vam omogućuje da utvrdite prisutnost papilostenoze, to jest patologije papile, i utvrdite njegove uzroke: ožiljke, edeme, adenom ili hiperplaziju. Kroz kanal endoskopa provlači se posebna sonda s kanilom na kraju, koju liječnik gurne na ušću Vaterove bradavice u žuč kako bi ušao u radiopropusnu tvar. Taj se postupak naziva retrogradna kolangiopancreatografija i metoda je koja kombinira endoskopiju i radiologiju. Takva studija pomaže u otkrivanju kalkula, njihovom broju i veličini, ocjenjuje stanje cijevi u cjelini.

Tek nakon svih ovih manipulacija započinje stvarni proces endoskopske papilosfinkterotomije. U pateru Vatera ugrađen je poseban instrument nazvan sfinkterotom ili papilotome. Postoji više od deset njihovih dizajna, ali suština je ista: njihov glavni dio je zakrivljena žica i nalikuje pramenovima, duž koje struja teče ka tkivima za lemljenje i sprečava krvarenje.

Jedna od posljedica patologije velikog papile dvanaestopalačnog crijeva je koledokolitijaza, to jest prisutnost kamenja u žučnim kanalima. Stoga, istodobno s papilostenozom, pacijentu se uklanja i druga bolest. S malim dimenzijama kamenje može izaći samostalno, inače će biti potrebne Dormia košare i kateteri s balonima.

Snimanje kamenja uvijek treba obaviti uz pomoć rendgenskih kontrola, jer u protivnom dva ili više kamenja mogu ući u koš i zaglaviti se u odjelu papilotomije. Možete ući u Dormia košare dok ne uklonite svo kamenje..

Indikacije za postupak

Kao što smo već rekli, u osnovi endoskopsku papilosfinkterotomiju propisuju pacijenti sa stenozom vaterove papile i holedokolitijazom, koji su uzročni učinak jedni drugima. U ovom slučaju, pacijent je prethodno uklonio žučni mjehur ili ne - nije važno.

Ako akutna gnojna upala kanala (kolangitis) nadopunjuje kliničku sliku, liječnik propisuje hitnu operaciju. U slučaju blagog oblika holangitisa prvo se propisuje tijek antibiotika, a zatim se provodi planirani EPST.

Također, ova se metoda često preporučuje starijim pacijentima u nedostatku upale. Ovisno o rezultatima ispitivanja u normalnim zdravstvenim uvjetima za mlađe, pacijentu se najčešće daje kirurška revizija bilijarnog trakta umjesto papilosfinkterotomije.

Primijenite retrogradnu kolangiopankreatografiju zajedno s EPST-om i kod akutnog i kroničnog pankreatitisa, bolesti jetrenih i pankreasnih kanala, za koje je potrebna biopsija. Ne tako davno, liječnici su akutni pankreatitis smatrali kontraindikacijom za uporabu operacije, jer je među svim mogućim komplikacijama nakon endoskopske papilosfinkterotomije najčešće upala gušterače. Međutim, nedavna ispitivanja fibroduodenoskopije pokazala su pozitivne promjene nakon operacije. Na temelju nalaza istraživanja, liječnici su prepoznali EPST kao jednu od glavnih metoda gallstone pankreatitisa. Cicatricialna i tumorska stenoza velikog duodenalnog papila također služe kao indikacija..

Stručnjaci primjećuju da nakon endoskopske papilosfinkterotomije često nije potrebno uklanjanje žučnog mjehura, takva potreba nakon čišćenja kanala u budućnosti se primjećuje samo kod svakog petog pacijenta. Osim toga, ako iz nekog razloga uklanjanje kamena tijekom postupka nije moguće, pomaže u uklanjanju hipertenzije i kolangitisa, a daljnje liječenje odvija se u povoljnijem kliničkom okruženju.

Provođenje EPST-a kontraindicirano je osobama koje imaju:

• hemoragična dijateza, kada je tijelo sklono krvarenjima i protoku krvi;
• netolerancija na pripravke s jodom;
• produljena distalna stenoza.

Komplikacije nakon medicinske intervencije

Pri ometanju naših tijela uvijek postoji rizik od komplikacija. Dakle, endoskopskom papilosfinkterotomijom jedan od deset bolesnika ima krvarenje, perforaciju dvanaestopalačnog crijeva, razvija se pankreatitis i moguć je septički šok. Međutim, samo 2-3% smatra se opasnim po život. Statistika smrti još je utješnija - manje od 1%. Nakon operacije pacijent zahtijeva liječnički nadzor i preventivni tretman.

Visoko kvalificirani stručnjak koji poznaje ne samo ovu metodu, već i druge vrste endoskopskih operacija na gastrointestinalnom traktu, može umanjiti rizik od komplikacija.

Prevencija komplikacija nakon endoskopske retrogradne pareatoholangiografije i papilosfinkterotomije. Tekst znanstvenog članka iz specijalnosti "Klinička medicina"

Sažetak znanstvenog članka o kliničkoj medicini, autor znanstvenog rada - Krasilnikov Dmitrij Mihajlovič, Safin Rishad Sharipovich, Vasiliev Javad Zhibrilovich, Zakharova Anna Viktorovna, Mirgasimova Dhauharia Mirkhatimovna

Svrha. Poboljšanje rezultata liječenja bolesnika s opstruktivnom žuticom na temelju analize uzroka komplikacija nakon endoskopske pankreatoholangiografije i papilosfinkterotomije. metode Analiza slučaja 703 pacijenata s opstruktivnom žuticom za razdoblje 2006.-2010. Rezultati. Endoskopska retrogradna pankreatoholangiografija provedena je u 542 bolesnika. U 22 (4,06%) bolesnika ispitivanje nije bilo moguće zbog anatomskih značajki u terminalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala i postbulbarnom dijelu dvanaesnika. Ako je potrebno, pankreatoholangiografiju je pratila papilosfinkterotomija. Ukupno je 488 bolesnika izvršilo manipulaciju, uključujući 186 opetovano (od 2 do 4 puta), 265 bolesnika s litoekstracijom. Ukupna stopa komplikacija nakon endoskopskih intervencija za opstruktivnu žuticu bila je 8,5% (46 slučajeva), a smrtnost - 1,1% (6 slučajeva). Nekroza gušterače razvila se u 7 (1,3%) slučajeva, od čega 3 (0,5%) smrti, krvarenje kod 28 (5,7%) bolesnika iz incizijskog područja s papilosfinkterotomijom, perforacija dvanaesnika sa smrtnim ishodom 1 (0, 2%) slučaja, zaglavljivanje košarice Dormia u 10 (3,77%) bolesnika, dok su 2 (0,4%) slučaja smrtno završila. Učinkovite preventivne mjere za akutni pankreatitis nakon endoskopske retrogradne pankreatoholangiografije i endoskopske papilosfinkterotomije, smatramo pravom pripremom za studiju, adekvatnom i učinkovitom premedikacijom, štedeći tehniku ​​endoskopske retrogradne pankreatoholangiografije i intervencije na velikim operacijama papile duodenalne kosti i odgovarajuću dijetu. Prevencija krvarenja je priprema pacijenta: prije intervencije potrebno je proučiti koagulogram i koagulaciju krvi, uvođenje hemostatskih sredstava uoči operacije i postupnu fazu papilosfinkterotomije u složenim slučajevima s razmakom od 3-6 dana. Kako bi se spriječila perforacija dvanaestopalačnog crijeva kateterom, koriste se kanile s atraumatskim udaljenim krajem, nepristojne manipulacije su isključene. Za sprječavanje zaglavljenja korpe Dormia potrebna je temeljita dijagnoza ukoliko se otkriju gusti veliki kalkuli na pozadini stenoze terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala kroz vremensko razdoblje - odbacivanje litoekstrakcije. Zaključak. Upotreba endoskopske retrogradne pankreatoholangiografije i endoskopske papilosfinkterotomije s odgovarajućim performansama na specijaliziranim endosirurškim odjelima može poboljšati kvalitetu dijagnoze, smanjiti učestalost komplikacija i poboljšati ishode liječenja bolesnika s opstruktivnom žuticom.

Slične teme znanstvenog rada u kliničkoj medicini, autor znanstvenog rada je Krasilnikov Dmitrij Mihajlovič, Safin Rishad Sharipovich, Vasiliev Javad Zhibrilovich, Zakharova Anna Viktorovna, Mirgasimova Dhauharia Mirhatimovna

PREVENCIJA KOMPLIKACIJA NAKON ENDOSKOPNE RETROGRADE HOLANGIJOPANCREATOGRAFIJE I PAPILOSFINKTEROTOMIJE

Cilj. Poboljšati rezultate liječenja bolesnika s opstruktivnom žuticom na temelju analize uzroka komplikacija nakon endoskopske kolangiopancreatografije i papilosfinkterotomije. metode Provedena je analiza medicinske dokumentacije 703 pacijenta s opstruktivnom žuticom za razdoblje 2006.-2010. Rezultati Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija provedena je u 542 bolesnika. U 22 (4,06%) bolesnika ispitivanje se nije moglo provesti zbog anatomskih značajki u terminalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala i u silaznom dijelu dvanaesnika. Ako su slučajevi kad je bilo potrebno, kolangiopankreatografiju je pratila papilosfinkterotomija. Ukupno je ovaj postupak proveden u 488 bolesnika, uključujući ponovljene postupke (2 do 4 puta) - u 186 bolesnika, i uz istodobnu litoekstrakciju - u 265 bolesnika. Ukupna učestalost komplikacija nakon endoskopskih intervencija za opstruktivnu žuticu bila je 8,5% (46 slučajeva), a stopa smrtnosti bila je 1,1% (6 slučajeva). Nekroza gušterače razvila se u 7 (1,3%) slučajeva, od kojih se 3 (0,5%) smrtonosnog ishoda pojavilo krvarenje u 28 (5,7%) bolesnika iz incizijske zone tijekom papilosfinkterotomije, perforacija dvanaestopalačnog crijeva sa smrtnim ishodom dogodila se u 1 (0,2%) slučaja, zagušenje Dormia košara dogodilo se u 10 (3,77%) bolesnika, dok je 2 (0,4%) slučajeva imalo smrtonosni ishod. Odgovarajuća priprema za postupak, adekvatna i učinkovita premedikacija, štedljiva tehnika endoskopske retrogradne holangiopankreatografije i intervencije na glavnom duodenalnom papilu, odgovarajuća i racionalna terapija nakon dijagnostičkog postupka i operacije smatraju se učinkovitim mjerama prevencije akutnog pankreatitisa nakon endoskopske retrogradne holangiopancreatografije i endoskopska papilosfinkterotomija. Prevencija krvarenja uglavnom se pripisuje pripremi pacijenta: prije intervencije potrebno je ispitati koagulaciju i zgrušavanje krvi, prije operacije treba primijeniti hemostatičke agense, a u složenim slučajevima papilosfinkterotomiju treba provoditi u nekoliko faza s razmakom od 3- 6 dana. Za sprječavanje duodenalne perforacije preporučuje se uporaba katetera katetera s atraumatskim distalnim krajem i eliminiranje grubih manipulacija. Kako bi se spriječilo zaglavljivanje Dormia košarice potrebna je temeljita dijagnoza, otkrivanje velikih gustih konkrecija na pozadini stenoze terminalnog zajedničkog žučnog kanala trebalo bi dovesti do odbijanja provođenja litoekstrakcije. Zaključak Primjena endoskopske retrogradne holangiopankreatografije i endoskopske papilosfinkterotomije uz adekvatno izvođenje postupaka na specijaliziranim endosirurškim odjeljenjima omogućuje poboljšanje kvalitete dijagnoze, smanjenje učestalosti komplikacija i poboljšanje rezultata liječenja bolesnika s opstruktivnom žuticom.

Tekst znanstvenog rada na temu "Prevencija komplikacija nakon endoskopske retrogradne pareatoholangiografije i papilosfinkterotomije"

Dolazi do povećanja oštrine vida, ali do 6. mjeseca nakon operacije vidna oštrina smanjila se na početnu vrijednost i nastavila se smanjivati ​​za 1 godinu nakon liječenja zbog progresivnog tijeka dijabetičke retinopatije.

Štoviše, gradijent smanjenja oštrine vida godinu dana prije operacije u prvoj skupini bio je -0,2 [-0,2; -0,3] i smanjen na -0,1 [-0,1; 0] (p Ne možete pronaći ono što vam treba? Isprobajte uslugu odabira literature.

stekao posebnu važnost. Postoji neuspjeh, manja trauma, nedostatak-

nagli porast broja bolesnika s ovom posljedicom opće anestezije, obdukcije

patologija, posebno zbog starijih ljudi i trauma trbušne šupljine) [4, 10].

i senilna dob. Brz razvoj. Uz to su ERPC i EPST, koji su u-

uporaba endoskopske kirurgije značajno vazalnim metodama može uzrokovati ozbiljnu-

proširene indikacije i povećane kvantitativne komplikacije.

vaši endoskopski zahvati na ter-

minalni presjek žučnih kanala za liječenje bolesnika s mehaničkim žutom-

kov [1, 2, 6, 9]. hoy na temelju analize uzroka komplikacija

Uz opstruktivnu žuticu, najviše nakon ERPH i EPST.

provedena je temeljita dijagnostička metoda (79-98%) Analiza povijesti slučajeva

služi kao endoskopska retrogradna pan- 703 pacijenta s opstruktivnom žuticom,-

kreatoholangiografija (ERPC) [5]. Kad se divim tretmanu u odjelima trbuha-

potrebu za ERCP-om prati početna i endoskopska operacija Republike-

Doskopska papilofinkterotomija ličke kliničke bolnice Ministarstva zdravlja Republike Tadžikistan sa

Uzroci opstruktivne žutice

Maligna opstruktivna žutica 123 17.5

- Neoplazme gušterače 63 8.9

- Kolangiokarcinom 19 2.7

- Tumor velike duodenalne papile (BDS) i terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala 19 2.7

- Klatskin tumor 17 2.4

- Rak žučnog mjehura s metastazama na jetri 5 0,7

Mehanička žutica benigne geneze 580 82.5

- Koledekoholitijaza (uključujući Mirizzyjev sindrom): 375 (4) 53.3

uključujući i sa stenozom BDS 84

uključujući s holangitisom 89

- Stenoza BDS 170 24.2

- Pankreatitis (uključujući cista pankreasa) 22 (4) 3.1

- Struktura zajedničkog žučnog kanala 11 1.6

- Divertikulum dvanaesnika 2 0,3

Sl. 1. Fistuloholangiogram. Tumor velike papile duodenala. Odvodnja ugrađena u d. hepaticus.

2006. do 2010 Bilo je 250 muškaraca (35,6%), 453 žena (64,4%). Starost pacijenata kretala se u rasponu od 26 do 89 godina, a više od 60% bili su stariji i senilni bolesnici, umanjeni pratećom patologijom i visokim stupnjem operativnog rizika.

Uzroci opstruktivne žutice u 17,5% (n = 123) bolesnika bile su bolesti tumorskog podrijetla, a u 82,5% (n = 580) ne-tumorske bolesti (tablica 1).

Sl. 2. Pankreatoholangiogram magnetske rezonance. Višestruki veliki kalkuli u proširenom zajedničkom žučnom kanalu (koledohus).

Tijekom prva 2 dana svi su bolesnici bili podvrgnuti kliničkim i biokemijskim ispitivanjima, ultrazvuku, ezofagogastroduodenoskopiji uz pregled BDS-zone. U prisutnosti vanjske bilijarne fistule (75 slučajeva) odmah je izvedena fistuloholangiografija (Sl. 1). Ako se sumnja na genezu tumora na žuticu (prema kliničkoj i medicinskoj anamnezi i sonografskim podacima), odmah je izvršena računalna tomografija, što je omogućilo potvrdu

Sl. 3. Kolangiogram. Kolecistolitijaza u kombinaciji s tumorom glave gušterače.

dijagnoza tumora. U novije vrijeme postalo je moguće izvesti magnetsku rezonancu pankreatoholangiografije (Sl. 2).

Najinformativnija metoda dijagnosticiranja uzroka opstruktivne žutice je izravni kontrast bilijarnog trakta. Metoda izbora je ERPC (Sl. 3), što omogućuje postavljanje ispravne dijagnoze u 79-98% slučajeva [5-7]. Indikacije za to su proširenje zajedničkog žučnog kanala prema ultrazvučnom pregledu većem od 7-8 mm, povijest žutice, povećanje sadržaja bilirubina više od 30 μmol / L. Ukupno, od 2006. do 2010. godine Izvršeno je 542 ERCP. Patologija i anatomska obilježja u terminalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala i postbulbarnom dijelu dvanaestopalačnog crijeva (infiltrati, fistule, parafizni diverticula, stanje nakon resekcije želuca po Billroth-P metodi) kompliciraju istraživanje. Kod 22 (4,06%) bolesnika nije uspio provesti ERCP. U takvim slučajevima, kao i u prisutnosti "visokog bloka" žučnih kanala (tumor, striktura), antegradna transkutana transhepatična probušena drenaža žučnih kanala izvedena je pod ultrazvučnim vodstvom (praćena fistuloholangiografijom), što je omogućilo pripremiti pacijenta za radikalnu operaciju ili do određene mjere poboljšati kvalitetu života u slučajevima nepušača. Izvršeno je 114 perkutanih transhepatičnih punkcija-600.

Izlučivanje žučnih kanala: u 28 (24,6%) slučajeva benigne žutice, u 86 (75,4%) - sa zloćudnim.

Ako je potrebno, ERPC je bio popraćen EPST-om. Ukupno je provedeno 488 EPST-a, uključujući opetovano (od 2 do 4 puta) - na 186 bolesnika, s litoekstracijom - na 265 bolesnika.

Prema našim podacima, s ERCP i EPST i tijekom intervencije i u postoperativnom razdoblju ukupna stopa komplikacija bila je 8,5% (46 slučajeva), a smrtnost - 1,1% (6 slučajeva). Najčešća komplikacija ERPC-a i EPST-a je akutni pankreatitis. Smatra se da se ova komplikacija temelji na mehaničkim, kemijskim, hidrostatičkim, enzimatskim i toplinskim učincima na kanale i parenhima gušterače. Prema različitim literaturnim podacima, učestalost pankreatitisa nakon ERCP i EPST varira od 2 do 10%, a stopa smrtnosti iznosi 0,2-1,5% [8, 10-14].

1. Nekroza pankreasa razvila se u 7 (1,3%) slučajeva, od kojih su 3 (0,5%) bili smrtni. Česta je bila manja reakcija boli s prolaznom amilasemijom, zaustavljena unutar 1-2 dana konzervativnom terapijom. Sljedeće smatramo učinkovitim mjerama za prevenciju akutnog pankreatitisa nakon ERCP i EPST:

a) pravilna priprema za ispitivanje - post uoči studije, inhibitori protonske pumpe za smanjenje želučane sekrecije, oktreotid (san-dostatin) za suzbijanje izlučivanja gušterače;

b) odgovarajuća i učinkovita sedacija usmjerena na smanjenje motoričke aktivnosti dvanaesnika i sedacije pacijenta;

c) štedljiva tehnika ERPC-a i intervencije za BDS - poželjna je uporaba niskih koncentracija (30%) kontrastnih sredstava zagrijanih na tjelesnu temperaturu, niskomolekularni kontrastni agensi (ultra-vist, omnipack); selektivno kontrastiranje žučnih kanala, ispunjavanje pankreasnog kanala prema indikacijama, test aspiracije i aspiracija kontrastnog medija nakon završetka studije, adekvatan odjeljak BDS-a s obveznim radiološkim nadzorom položaja papiloma; koristiti za kanilulaciju usta BDS kanile s atraumatskim distalnim krajem; isključenje grube manipulacije;

d) adekvatna i racionalna terapija nakon istraživanja i operacije - u postoperativnom razdoblju mjere liječenja su obavezne (glad, antispazmodici, ok-treotid, desenzibilizacija i anti-edematozna terapija, inhibitori protonske pumpe, antibiotici ako je naznačeno).

2. Krvarenje kod 28 (5,7%) bolesnika iz ureza u toku EPST-a bilo je neznatno i zaustavljeno nakon lokalne i opće hemostatske terapije. Lokalna terapija sastojala se od usitnjavanja krvarenja i argonsko-plazma koagulacije. Prevencija krvarenja sastoji se u pripremi pacijenta (prije intervencije potrebni su studija koagulograma i koagulacije krvi, unošenje hemostatika uoči operacije) i postupna faza EPST-a u složenim slučajevima s razmakom od 3-6 dana.

3. Perforacija dvanaestopalačnog crijeva kateterom s razvojem retroperitonealnog flegmona i smrt nastupili su u 1 (0,2%) slučaju. U svrhu prevencije potrebno je koristiti kanile s atraumatskim distalnim krajem za kanilulaciju BDS usta i isključiti grube manipulacije.

4. Zaglavljivanje Dormia košarice dogodilo se kod 10 (3,77%) bolesnika uz ekstrakciju velikog gustog kamena, što je postalo indikacija za laparotomiju. U ovoj skupini registrirana su 2 (0,4%) smrtna slučaja (u bolesnika senilne dobi s produljenom žuticom i teškom popratnom patologijom). Za sprječavanje ove komplikacije potrebna je pažljiva dijagnoza (magnetna rezonanca pankreatoholangiografija, endosonografija), ako se otkriju gusti veliki kalkuli na pozadini stenoze terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, litoekstrakciju treba napustiti u cijelom. Dobra tehnička oprema također igra važnu ulogu..

U slučaju opsežne kicatricijalne stenoze terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, s tehničkim poteškoćama, krvarenjem, radijacijskim preopterećenjem, EPST se može izvoditi u dvije ili više faza s ponovljenom revizijom i rehabilitacijom kanala u razmaku od 3-6 dana, što je provedeno u 186 (38%) slučajeva.

ERCP i EPST, ako se provode na odgovarajući način u specijaliziranim endoshirurškim odjeljenjima, mogu poboljšati kvalitetu dijagnoze, smanjiti učestalost komplikacija i poboljšati ishode liječenja bolesnika s opstruktivnom žuticom.

1. Halperin E.I., Vetshev P.S. Vodič za bilijarnu kirurgiju. - M.: Vidar-M, 2009.-- 568 s..

2. Ivanov Yu.V., Chudnykh S.M. Opstruktivna žutica: dijagnostički algoritam i liječenje // Lech. liječnik. - br. 7 - S. 76-78. URL: http: //www.lvrach. ru / 2002 / 07-08 / 4529620 / (pristupljeno 20. studenoga 2011.).

3. Ivshin V.G., Lukičev O.L. Minimalno invazivna dekompresija bilijarnog trakta u bolesnika s opstruktivnom žuticom. - Tula: Grif i K, 2003. - 234 s.

4. Kotovsky A.E., Glebov K.G., Urzhumtseva G.A., Petrova N.A. Endoskopske tehnologije u liječenju bolesti organa hepatopancreatoduodenalne zone // Ann. CHIR. HepatoL. - 2010. - T. 15, broj 1. - S. 9-18.

5. Lotov A.N., Mashinsky A.A., Vetshev P.S. Minimalno invazivne tehnologije u dijagnostici i liječenju opstruktivne žutice (predavanje) // Pacific. med. g. - 2004. - br. 1. - S. 11-18.

6. Maistrenko N.A., Stukalov V.V., Pryadko A.S. i ostalo Dijagnoza i liječenje opstruktivnog sindroma benignog podrijetla // Ann. CHIR. HepatoL. - 2011. - T. 16, br. 3. - S. 26-34.

7. Maistrenko N.A., Stukalov V.V. Choledocholithiasis. - SPb.: ELBI-SPb, 2000. - 288 s.

8. Tarasenko S.V., Bryantsev E.M., Marakhovsky S.L., Kopeikin A.A. Komplikacije endoskopskih transpapilarnih intervencija kod pacijenata s dobroćudnim bolestima žučnih kanala // Ann. CHIR. HepatoL. - 2010. - T. 15, broj 1. - S. 21-26.

9. Shevchenko Yu.L., Vetshev P.S., Stoyko Yu.M. i druga prioritetna područja u liječenju bolesnika s opstruktivnom žuticom // Ann. CHIR. HepatoL. - 2011. - T. 16, br. 3. - S. 9-15.

10. Freeman M.L. Komplikacije endoskopske sfinkterotomije // Endoscop. - 1998. - Vol. 30, N 9. -P. 216-220.

11. Loperfido S., Angelini G, Benedetti G. Mojor rane komplikacije iz dijagnostičke i terapijske ERCP: prospektivna multicentrična studija // Gastrointest. Endos. - 1998. - Vol. 48, N 1. - P. 241-245.

12. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P. Čimbenici rizika za pankreatitis nakon endoskopske retrogradne holangiopancreatografije: metaanaliza // Endoskopija. - 2003. - Vol. 35. - P. 830-834.

13. Sherman S., Lehman G. Čimbenici rizika za post-ERCP pankreatitis: prospektivna multicentrična studija // Am. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 92, N 5. - P. 1639.

14. Testoni P. Farmakološka prevencija post-ERCP pankreatitisa: činjenice i fikcija // JOP J. Pankreas (Online). - 2004. - Vol. 5. - P. 171-178.

Endoskopska papilosfinkterotomija u Moskvi

Klinika će nazvati ujutro nakon 09:00

Klinika će nazvati ujutro nakon 09:00

• sastanak ginekologa 2 000 rub. 1 000 rub.
• imenovanje endokrinologa 2 000 rub. 1 000 rub.
• Dermatolog sastanak 2.000 rub. 1 000 rub.
• ENT prijem od 2.200 rubalja. od 1.100 rubalja.
• kardiološki sastanak 3 000 rub. 1 500 rub.
• imenovanje kirurga 3 000 rub. 1 500 rub.
• prijem terapeuta od 2.200 rubalja. od1 100 rub.
• pregled oftalmologa 2 200 rub. 1 100 rub.

Endoskopska papilosfinkterotomija u Moskvi: najbolje klinike

Pronađeno je 53 klinika s uslugom endoskopske papilosfinkterotomije

Kolika je cijena endoskopske papilosfinkterotomije u Moskvi?

Cijene za endoskopsku papilosfinkterotomiju u Moskvi od 50 000 rubalja. do 50.000 rub..

Endoskopska papilosfinkterotomija: recenzije

Pacijenti su ostavili 2259 pregleda klinika s endoskopskom papilosfinkterotomijom

Endoskopski pregledi papilosfinkterotomije

Prije 5 godina 14033

• U favoritima [x]
• U favorite

Pacijent je prethodno bio podvrgnut dva pokušaja ERCP-a litoekstrakcijom, ali žučni kanal nikad nije kaniliran. S tim u vezi, pacijentu je izvršena vanjska drenaža žučnih kanala, a pacijent je poslan na naš odjel.

Hirurška intervencija bila je komplicirana postojanjem guste strijele distalnog žučnog kanala i neusklađenosti njegovog promjera i promjera kalkula, u vezi s šalicom, kalkulus je bio urezan u koš, što je zahtijevalo upotrebu dodatnih tehnika. Ispitivanjem uklonjenog kalkulusa utvrđeno je da je potpuno kalcificiran, što ne dopušta njegovo uništavanje, čak i pored upotrebe litotriptor karzina!

Uz to, video prikazuje metodologiju upoznavanja koju se držimo u našem odjelu (bez korištenja petlje, već prema vrsti priključne stanice). Ova metoda vam omogućuje da oba kraja niza ostane u funkciji za daljnje manipulacije. Sakriti

Pavel Kirsov

Ivan na 4m. 31sec. Vidim dva alata (je li to kroz jedan kanal?). A gdje je košarica u ovom trenutku? I posljednje pitanje: kakav kateter koristite antegrade??

Irina

Predstavljam vam moralno zadovoljstvo kad ste još uvijek "pobijedili Ivana # 34" i u koju svrhu ste dovršili operaciju stentiranjem bilijarnog trakta?