Dimenzije zajedničkog žučnog kanala u djece

U zdrave djece zajednički žučni kanal ima sljedeće prosječne veličine:

Žučni kanali

Žučni kanali su sustav kanala koji uklanjaju žuč iz jetre i žučnog mjehura do dvanaesnika. Razlikovati intrahepatične (vidi. Jetra) i vanhepatičke žučne kanale.

Sadržaj

Uporedna anatomija

Svi kralježnjaci, počevši od ribe, imaju jetru podijeljenu na 2 režnja, žučni mjehur i vanhepatičke žučne kanale: zajednički jetreni, cistični i zajednički žučni kanal koji se ulije u srednje crijevo. Kod nekih vrsta riba, ptica i sisavaca (kopitara), zbog smanjenja žučnog mjehura, nema cističnog kanala, a općenito jetrena je jako proširena. Kod ostalih vrsta ptica cistični i zajednički jetreni kanali, bez formiranja zajedničkog žučnog kanala, odvojeno ulaze u crijeva; osim toga, u njima, kao i u nekim kopitima, žuč iz desnog režnja jetre ulazi kroz poseban kanal (ductus hepatocysticus) izravno u žučni mjehur. U sisavaca, u vezi s podjelom jetre na anatomski neovisne režnjeve, broj jetrenih kanala koji tvore zajednički jetreni kanal različit je.

Embriologija

Oznaka ekstrahepatičnih žučnih kanala kod ljudi otkriva se u 4. do 5. tjednu. razvoj u obliku epitelnih užeta okružen slojem nediferenciranog mezenhima. U ovom slučaju, primorium cističnog kanala raste iz oznake primarnog žučnog mjehura, a primordium jetrenog i uobičajenog žučnog mjehura raste iz divertikuluma jetre. Na kraju 5. i 6. tjedna. razvoj u karticama kanala formirane praznine.

U 7. tjednu. Zid kanalizacije tvori sluznica obložena: jednorednim cilindričnim epitelom i mezenhimskim slojem koji sadrži kružno smještene stanice slične glatkim mišićima. Do 10.-11. tjedna. na kraju se formiraju ekstrahepatični kanali. Razlike u intenzitetu razvoja i smjeru rasta duktalnih kanala uzrokuju značajnu varijabilnost u anatomskim oblicima žučnih kanala.

Anatomija

Razlikuju se sljedeći ekstrahepatični žučni kanali: dva jetrena kanala koja izlaze iz jetre (vidi) i odvode žuč iz njenih režnjeva, zajednička jetrena, nastala iz sjedinjenja jetrene, cistične, preusmjeravajuće žuči iz žučnog mjehura (vidi), i zajedničke žuči, koja tvori spajanjem zajedničkih jetrenih i cističnih kanala.

Jetrne kanale su obično predstavljene s dvije: lijeva i desna (ductus hepatici sinister et dexter). Lijevi jetreni kanal dug 1,5-2,3 cm, diam. 0,3-1,1 cm nalazi se u portalu jetre iznad portalne vene iza četvrtastog režnja. Sastoji se od bočne grane (ramus lat., PNA) koja dolazi iz II i III segmenta jetre, medijalne grane (ramus med., PNA) koje dolaze iz IV segmenta, i lijevog kanala kaudata režnja (ductus lobi caudati sinister, PNA), koja dolazi s lijeve strane I segmenta. Desni jetreni kanal dug 0,5-1,3 cm, diam. 0,2-1,0 cm, prolazeći u vratima jetre iznad desne grane portalne vene, formira se od prednje grane (ramus ant., PNA), koja uklanja žuč iz V-VI segmenata, stražnje grane (ramus post., PNA) - iz VII, VIII segmenti i desni kanal kaudata režnja (ductus lobi caudati dexter, PNA), koji čeka s desne strane I segmenta. Ponekad se zajednički jetreni kanal formira iz više jetrenih kanala (3-5), a jetru ostavljaju sami. Povremeno je desni ili lijevi jetreni kanal potpuno odsutan, a sektorski ili segmentarni kanal istječe bilo u postojeću lobaru (drugu polovicu jetre), bilo u zajednički jetreni kanal..

Cistični kanal (ductus cysticus) polazi od vrata žučnog mjehura, prolazi s desna na lijevo, gore i sprijeda kako bi se povezao sa zajedničkim jetrenim kanalom. Na samom početku kanala, arterija žučnog mjehura (a. Cystica) prelazi je s prednje strane, što služi kao smjernica za operacije na žučnom mjehuru. Ovdje, iza kanala, nalazi se desna grana jetrene arterije. Lijevo od kanala u jetreno-duodenalnom ligamentu nalaze se desni jetreni i uobičajeni jetreni kanal. Relativni položaj cističnog kanala i zajedničkog jetrenog kanala može značajno varirati (Sl. 1), što je od praktične važnosti u kirurškim zahvatima na žučnim kanalima. Obično se spajanje cističnih i zajedničkih jetrenih kanala odvija unutar hepato-duodenalnog ligamenta i rjeđe iza dvanaesnika. Duljina cističnog kanala u odraslih je 3–7 cm (prosječno 4,5 cm), a diam. 0,3-0,5 cm (prosječno 0,35 cm); u djece od 1 do 7 godina prosječna duljina kanala je 2,7 cm, diam. 0,23 cm, a kod djece u dobi od 7-14 godina duljina kanala je u prosjeku 3,8 cm s promjerom. 0,27 cm.

Zajednički žučni kanal (ductus choledochus), koji nastaje spajanjem cističnih i zajedničkih jetrenih kanala, podijeljen je u 4 dijela: supraduodenalni, smješten iznad dvanaesnika (vidi), retroduodenalni, leži iza gornjeg dijela crijeva, retro-pankreas, smješten iza glave gušterače (vidi.) i intramuralno gdje kanal obodno perforira stražnju stijenku silaznog dijela dvanaesnika (Sl. 2). Duljina općeg željeznog stupa u prosjeku je 6-8 cm, ali postoje i kraći (do 2 cm) i duži (do 12 cm), što ovisi o stupnju njegova formiranja; diam. 0,5-1 cm (u prosjeku 0,65 cm). U djece mlađe od 7 godina prosječna duljina ukupne tjelesne težine je 3 cm s promjerom. 0,3 cm, a u djece 7-14 godina, odnosno 5 cm i 0,4 cm. Supraduodenalni dio općeg Zh. Predmeta (pars supraduodenalis) dugačak 0,3-3,2 cm obično prolazi u desnom rubu hepato-duodenalnog ligamenta desno od portalne vene, gdje se kanal može osjetiti kad se pagamentom i kažiprstom hvata za ligament; rjeđe, kanal leži ispred portalne vene ili ispred jetrene arterije. Anatomski odnos između zajedničkih jetrenih, cističnih i zajedničkih žučnih kanala, portalne vene, vlastite jetrene arterije i njezinih grana predstavljen je u tsvetn. sl. 4-6. Retroduodenalni dio općeg zh. Predmeta (pars retroduodenalis) prosječno dugačak 1,5-2 cm prelazi desno od pilora iza gornjeg dijela dvanaestopalačnog crijeva, desno od portalne vene. Retropankreatični dio dušnika (pars retropancreatica) dugačak 2,5-3 cm smješten je duž stražnje desne površine silaznog dijela dvanaesnika iza glave gušterače; s lijeve strane i iza kanala nalazi se portalna vena. Povremeno ovaj dio općeg Z. P. leži u debljini glave gušterače. Takve značajke odnosa uobičajenog karcinoma gušterače i glave gušterače omogućavaju komprimiranje dukta i pojavu opstruktivne žutice u tumorima glave žlijezde. Intramuralni dio zajedničkog žučnog kanala (pars intramuralis) najkraći je (1,3-1,8 cm), perforira stražnju stijenku silaznog dijela dvanaesnika i otvara se u njega na velikoj papili dvanaesnika (papilla duodeni major, PNA; papilla Vateri), u rumu se formira hepatičko-gušteračna ampula (ampulla hepatopancreatica, PNA) - zajednička usta zajedničkih žučnih i gušteračnih kanala (Sl. 3). Ponekad se zajednički žučni i pankreasni kanali otvaraju na velikoj papili s zajedničkom rupom, ali unutar nje se odvajaju bez formiranja ampula, ili idu odvojeno i otvaraju se s dvije rupe.

Moguće je spajanje općeg G. s. Dodatni kanal gušterače (ductus pancreaticus accessorius). Gore navedeni detalji odnosa zajedničkog žučnog i gušteračnog luka od velikog su značaja u analizi uzroka poremećaja u izlučivanju žuči i soka pankreasa u dvanaesniku.

inervacija nošen granama pleksusa jetrenog živca (plexus hepaticus).

Opskrbu krvlju željezničke stanice obavljaju brojna mala stabla koja potječu iz vlastite jetrene arterije i njenih ogranaka. Odljev krvi iz stijenke kanala ide u portalnu venu. Limfna drenaža iz gušterače prolazi kroz limfne žile smještene duž kanala, do jetrenih limfnih čvorova, smještenih duž portalne vene. Postoji uska veza između limfe, putova gušterače, žučnog mjehura, gušterače i jetre..

Histologija

Zid ženskog predmeta sastoji se od 3 membrane: sluznice, mišića i vanjske. Sluznica (tunica mucosa) obložena je jednoslojnim (visokim) prizmatičnim epitelom koji ima svojstva aktivnosti pinocitoze. Epitelne stanice bogate su lizosomima i mitohondrijima, koji su koncentrirani hl. arr. u svom apikalnom dijelu. Epitelijski kanal može funkcionalno obavljati i izlučivanje (sluznice žlijezda) i resorpciju. Postoje i vrčaste stanice, čiji se broj naglo povećava upalom kanala. Površina sluznice kanala je u velikoj mjeri glatka, ali na nekim područjima formira nabore: spiralni nabor (plica spiralis) u cističnom kanalu, brojni džepni nabori u distalnom dijelu zajedničkog kanala (ovi nabori otežavaju ili nemoguće sondirati kanal iz dvanaesnika). Mišićna membrana (tunica muscularis) formirana je snopovima glatkih mišićnih stanica smještenih hl. arr. spiralno, kao i elastična i kolagena vlakna orijentirana kružno i u manjoj mjeri u uzdužnim smjerovima, zbog čega se ovaj omotač ponekad naziva fibro-mišićav (tunica fibromuscularis). Općenito, žensko mišićno tkivo je bolje izraženo i predstavljeno je s dva sloja - vanjskim i unutarnjim; između njih leži vegetativni (autonomni) intermuskularni živčani pleksus koji sadrži živčane stanice. Na spajanju jetrenih kanala u zajedničku jetrenu koncentričnu akumulaciju mišićnih vlakana tvore svojevrsni sfinkter - fiziološki sfinkter Mirissi. Zgušnjavanje mišićne membrane primjećuje se i na drugim mjestima: u cističnom kanalu - kada se odmiče od vrata mokraćnog mjehura, općenito, gušterača je u svom intramuralnom dijelu. Najviše je kompliciran mišićni aparat intramuralnog dijela općeg žarišta, pri čemu se razlikuju dva kružna sfinktera - sfinkter općeg žarišta (m. Sphincter ductus choledochi, PNA) koji se nalazi u zidu kanala ispred ampule, i sfinkter hepatičko-pankreasne ampule (ampula jetre). sfinkter ampullae hepatopancreaticae, PNA). Ti sfinkteri zajedno sa sfinkterom pankreasnog kanala čine kombinirani sfinkter koji je opisao Oddi (R. Oddi). Vanjski omotač (tunica externa) kanala formira se labavim, neformiranim vezivnim tkivom. Sadrži žile i živce, vaskularizirajuće i inervirajuće kanale.

Fiziologija

Kretanje žuči (vidi) u žučnim kanalima događa se kao rezultat sekretornog pritiska jetre, pokretljivosti žučnog mjehura i ovisi o stanju sfinktera vrata žučnog mjehura i sfinktera jetrene-gušteračne ampule; važan je i ton zidova žučnih kanala. Iako je mišljenje da gušterača aktivno sudjeluje u kretanju žuči u dvanaestopalačno crijevo peristaltikom kontroverzno, mnogi autori [Mirissi, PL Mirizzi, Wildegans i drugi] priznaju da mišićna vlakna u zidovima. n. pružaju njihovu peristaltiku. Sfinkter Mirissi nesumnjivo igra aktivnu ulogu, ometajući obrnuti protok žuči tijekom kontrakcije žučnog mjehura i izbacujući crijevne sadržaje u gastrointestinalni trakt nakon primjene žutog crijeva. anastomoza.

Metode istraživanja

Detaljna anamneza i klin, slika često, nažalost, ne otkrivaju u potpunosti uzroke poremećaja u bilijarnom sustavu, a potpuna dijagnoza bolesti gušterače moguća je samo kao rezultat temeljitog pregleda pacijenta, koji se ponekad mora nastaviti tijekom operacije.

Među laboratorijskim metodama istraživanja sondiranje dvanaesnika važno je (vidi), na Kromu se mogu naći znakovi upale Z. (leukociti, stanice epitela kanala), tumorske stanice, lamblije i drugi paraziti. Odsutnost žučnih pigmenata u izmetu može objasniti prirodu žutice. Važni su i razni funkcionalni testovi jetre (vidi. Jetra). Međutim, za procjenu stanja željeznih obloga od primarne su važnosti radiološke metode ispitivanja, uključujući rendgensku kinematografiju (vidi), koja omogućava dinamičko proučavanje funkcije željeza..

Rendgenski pregled žučnih kanala služi za prepoznavanje morfoloških i funkcionalnih promjena u njima pomoću radiografije: kolegrafija (vidi), holangiografija (vidi) i kolecistografija (vidi). Dobiveni podaci vrednuju se uspoređujući ih s klinom, slikom bolesti.

U prisutnosti simptoma bilijarne hipertenzije, jedan od glavnih ciljeva rentgenskog pregleda je utvrditi uzrok koji sprječava odljev žuči prema tijelu.Uz atrezija tijela, praćena žuticom, sistemska osteoporoza, primjećuje se povećanje sjene jetre i slezine na radiografima. Laparoskopska kolangiografija (ako potonja ne uspije, tada kolangiografija na operacijskom stolu) omogućuje razlikovanje intra- i ekstrahepatičnih oblika atrezija gušterače s urođenim hepatitisom. Velika cista općeg Z. Često daje prepoznatljivu sjenu na roentgenogramu. Kad kolegrafija dobije izravnu sliku općeg J. p. I njegovih cista. Kongenitalno povećanje intrahepatičnih žljezdanih lezija prepoznaje se kolereijom tomografijom. Identifikacijom anomalija u broju Z. P., a posebno naglim Zh. P., kao i anomalijama u položaju i prirodi grananja Zh. P., provodi se pomoću kolangiografije.

U prepoznavanju ozljeda J. p. Rentgenol, metode istraživanja imaju pomoćnu vrijednost. Metalna strana tijela daju jasnu sliku na konvencionalnim radiografima. Nekontrastna strana tijela mogu se otkriti samo kolangiografijom

Kronični kolangitis dovodi do neravnomjernog širenja i sužavanja tijela i stvara nepravilnosti u njihovim obrisima na kolangiogramima. Kod primarnog sklerozirajućeg kolangitisa, lumen kanala iznad sužavanja nije proširen, što razlikuje rendgensku sliku u sklerozirajući kolangitis od kamena ili tumora..

Slika fistule koja povezuje gastrointestinalni trakt sa želucem ili crijevima, kao i umjetno stvorena biliodigestijalna anastomoza, indikativna je. Na radiografskim snimkama na pozadini jetre određuje se plin ispunjen plinom (sl. 4, a). Kontrastna suspenzija iz želuca ili crijeva prolazi kroz fistulu u žuto tijelo (sl. 4, b).

Kamenovi žučnih kanala prepoznaju se na uobičajenom radiografskom snimku ako sadrže dovoljnu količinu kalcijeve karbonatne soli. Dijagnoza se olakšava prisustvom nekoliko kamenaca grupiranih u skladu s tijekom cistične, jetrene ili opće J. p. Kolegrafija je vodeća metoda za predoperativno otkrivanje kamenca iz kanala. Na kolelegramima kamenje uzrokuje nedostatke u ispunjavanju sjene tijela. Te su oštećenja (slika 5) bolje vidljive na tomogramima (vidi Tomografija).

Kada kolangiografija za vrijeme i nakon operacije, kamenje se određuje izravnim i neizravnim simptomima. Izravni znak je slika samog kamena kao oštećenja punjenja u sjeni kanala. Ako kamen potpuno začepi kanal, tada je napredak kontrastnog medija suspendiran; na mjestu puknuća sjene nastaje oštećenje meniskusa ili kupole. Neizravni simptomi uključuju: širenje gušterače, odgođen prijelaz ili nedostatak prijelaza kontrastnog medija u dvanaesnik, curenje kontrastnog medija u intrahepatičke kanale.

Uz ascariasu, okrugli crvi koji su prodrli u bilijarni trakt uzrokuju začepljenje pojedinih kanala ili oštećenja u obliku vrpce na kolangiogramima.

Rak J. predmeta definiran je suženjem ili začepljenjem kanala na kolangiogramima. Uz arteriografiju, mreža tzv. tumorske posude na zahvaćenom području.

Peritoneoskopija (vidi) i posebno duodenoskopija (vidi) uz uporabu različitih dijagnostičkih metoda, uključujući i retrogradnu kateterizaciju ženke putem duodenoskopa, igraju određenu ulogu u dijagnostici bolesti ženskog predmeta. Kombinacija retrogradne kateterizacije ženske pacijentice pomoću duodenoskopa uz uvođenje kontrastnog sredstva s istodobnom radiografijom omogućuje dobivanje vrlo demonstrativnih slika koje odražavaju stanje ženske pacijentice. Za razjašnjenje prirode bolesti od velike su važnosti metode pregleda tijekom operacije: intraoperativna kolangiografija, koleledokoskopija (vidi) i manometrija proizvoda (vidi. Cholangiomanometry).

Radioizotopska studija

Radioholegrafija, scintigrafija igraju pomoćnu ulogu u procjeni stanja željeza.R radioizotopska kolegrafija (vidi) temelji se na sposobnosti jetre da hvata iz krvi i izlučuje neke obilježene spojeve (bilignost, bengalka ružičasta itd.) Sa žuči. Nakon glavno intravenskog davanja ovih lijekova s ​​učinkom od 0,3 μkurie na 1 kg tjelesne težine, opetovano se mjeri intenzitet zračenja nad žučnim kanalima, čime se određuje nakupljanje i izlučivanje iz njih radioaktivne žuči. Za diferencijalnu dijagnozu važno je da se s bolestima jetre (npr. S hepatitisom) smanji klirens krvi i nakupljanje radiofarmaka u jetri, ali ostaje izlučivanje u crijevima; u slučaju lezije tijela (na primjer, s opstruktivnom žuticom), lijek oštro ulazi u crijeva ili ga nema, a uvećano je tijelo scintigrafije dobivene gama kamerama (vidi Scintigraphy). Upotreba dinamičke scintigrafije je vrlo vrijedna ! u dijagnozi bilijarne atrezije.

A. S. Belousov i sur. (1970) predložio je mjerenje radioaktivnosti žuči u dvanaestopalačnom crijevu pomoću sonde koja je umetnuta distalno do velikog duodenalnog papila sa brojačem ispusnog plina na kraju. Nakon intravenske primjene 25 mcguri ružičaste bengalke s oznakom 131 I, puls se broji svaka 2-3 minute. u roku od 3 sata. U uvjetima patoline primjećuju se različite promjene u rasporedu izlučivanja žuči. Najčešće, krivulja ima ravniji tijek od normalnog;.

Patologija

Česti znakovi koji ukazuju na pojavu bolesti su bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji; groznica, žutica, zimica, povećana jetra, a često i slezena, ubrzani ROE, leukocitoza. Ovisno o prirodi i ozbiljnosti patolice, procesu, njegovoj primarnoj lokalizaciji, klinu, slika bolesti se mijenja, ali u slučaju organskog uzroka poremećaja, simptomi povezani sa zastojem žuči su najviše.

malformacije

Malformacije su cca. 8% svih anomalija. Tu se ubrajaju atrezija, aplazija, hipoplazija, ekspanzija, divertikula, udvostručenje, kao i premještanje usnih kanala na neobično mjesto.

Atrezija žučnih kanala - odsutnost lumena u njima - javlja se kod 20-30 tisuća novorođenčadi, koje su 1895. godine prvi opisali Giese (Giese) i Witzel (O. Witzel). Fetalna okluzija ženke može biti posljedica kršenja embriogeneze žučnih kanala u fazi rekanalizacije. Kirchbaum (Kirchbaum) smatra da uzrok atrezije ekstrahepatičkog željeza može biti intrauterini peritonitis, praćen stvaranjem adhezija u subhepatičkom prostoru. Na temelju činjenice da se tijekom atrezije bubrega konstantno otkrivaju izrazite promjene u zidovima grana jetrene arterije, P. Puri i dr. Povezuju razvoj atrezije pluća s ishemijom jetre. Postoje različite vrste atrezije (Sl. 6). Atrezija predmeta može biti popraćena aplazijom i atrezijom žučnog mjehura. Malformacije J. mogu se kombinirati s malformacijama drugih organa.

Najkarakterističniji znak atrezije ženskog predmeta je izražena žutica (vidi) na aholičnom stolcu. Pojavljuje se od 2. ili 3. rođendana djeteta, rjeđe nakon 1-2 tjedna, raste progresivno i do 2-3 mjeseca. dijete postaje žafran žuto. Stolica s jakom žuticom može postati žućkasta zbog ispuštanja pigmenata s crijevnim sokovima, ali reakcija stolice na sterkobilin je negativna. Suze su također obojane žutom bojom (jantarne boje). Urin iz prvih dana života je intenzivno obojen, ostavlja tamne mrlje na pelenama. Kršenje koagulacije krvi dovodi do pojave petehijalnih krvarenja. Djetetova tjelesna temperatura ostaje normalna, dobiva na težini loše, primjećuje se tjeskoba zbog nadutosti i svrbeža. Kako se žutica nakuplja, jetra se proširuje; površina mu je glatka, gusta, rub je oštar. Od 2-3. mjeseca. kod djece se pojavljuju simptomi portalne hipertenzije (vidi): zhel.-kish. krvarenje, proširenje venske mreže na prednjem trbušnom zidu, povećana slezina, ascites. Zbog smanjene apsorpcije vitamina A i D topljivih u mastima razvijaju se rahit i keratomalacija. Od prvih dana života zabilježen je porast bilirubina u krvnom serumu (izravna, brza reakcija), umjereno jaka anemija, trombocitopenija. U djece starijih od 1 mjeseca. kolesterol raste, protrombinski indeks opada, krivulja šećera je izobličena. Funkcija jetre tijekom prvog mjeseca života lagano je oslabljena, tada se aktivira transaminaza, Veltmannova vrpca je produžena (vidi Veltmannov koagulacijski test), Takata-Ara reakcija postaje pozitivna (vidi testove koagulacije). U urinu se bilirubin određuje u nedostatku urobilina i urobilinogena. Intravenska kolegrafija od male je pomoći u dijagnozi atrezije jetre, budući da je raspodjela kontrastnog medija u jetri poremećena. Laparoskopija i biopsija punkcije jetre važni su, no u nekim slučajevima se konačna dijagnoza ovog oštećenja uspostavlja tek tijekom operacije. Diferencijalna dijagnoza mora se provesti s fiziolom. žutica, hemolitička bolest novorođenčadi (vidjeti) i intrauterini hepatitis (vidjeti).

Liječenje atrezije predmeta može biti samo operativno. Očekivano trajanje života bez operacije je 6-12 mjeseci. W. Ladd je 1927. prvi put uspješno operirao dijete s djelomičnom atresijom jetre.U 1948, Longmire (WP Longmire) prvi je put izvršio resekciju lijeve polovice jetre kod četvero djece s atrezijom svih vanjskih željeznih pluća i anastomozirao ga rana površina s trbuhom. Jedan od operiranih pacijenata se oporavio. U našoj zemlji prvu uspješnu operaciju za atreziju pacijentice izvršio je G. A. Bairov 1956. Optimalno razdoblje operacije smatra se 4-6 tjedana. Operativnost se kreće od 10 do 40%. Način operacije ovisi o vrsti atrezije. S djelomičnom atresijom ekstrahepatičke žlijezdane anastomoze, anastomoza se primjenjuje između žučnog mjehura ili proširenih područja mliječne žlijezde i dvanaesnika (slika 7), želuca ili tankog crijeva. G. A. Bairov je 1959. predložio operaciju dvostruke hepatostome: nakon rubne resekcije desnog i lijevog režnja jetre provode se hepatogastro- i hepatoduodenostomija (vidi Hepatoduodenostomija) ili hepatoenterostomija. Nakon toga, G. A. Bairov i ostali, predložili su hepatoduodenoanastomozu kroz korito žučnog mjehura ili kroz rudimentarni mjehur, odakle se tuneli stvaraju u desnu i lijevu polovicu jetre s autonomnim protokom žuči (sl. 8). Nezadovoljavajući rezultati kirurškog liječenja atrezije ženskog predmeta objašnjavaju se uglavnom kasnom dijagnozom, uslijed čega se razvija zatajenje jetre. Kod atrezije intrahepatičkih J. liječenja radikalnim predmetom još uvijek je nemoguće. Prema Fonkaisrudu (E. W. Fonkaisrud), pokušaji transplantacije jetre kod ove bolesti daju prosječno preživljavanje do 104 dana.

Hipoplazija žučnih kanala je defekt, s K. romskim arterijama su tanke vrpce s uskim lumenom koja ne osigurava evakuaciju žuči. Izuzetno rijetka bolest; u literaturi postoje izolirani opisi ove malformacije. Klinički se manifestuje akoličnom stolicom. Od 5. do 6. mjeseca. intenzitet žutice opada, pojavljuje se obojena stolica, međutim, zbog stagnacije žuči, može se razviti i bilijarna ciroza jetre..

Kongenitalna ekspanzija zajedničkog žučnog kanala (cistična ekspanzija, cista) nastaje zbog nepostojanja mišićnog sloja u stijenci kanala, uz sužavanje ili naginjanje kanala na njegovom distalnom dijelu. Prvi put ga je opisao Vater (A. Vater) 1723. Karakterizira ga trojac simptoma - paroksizmalna bol u trbuhu, praćena pojavom žutice i palpabilno tijesnom elastičnom tvorbom u desnom hipohondriju, čija veličina i konzistencija mogu varirati. Tijekom napada, žučni pigmenti se pojavljuju u urinu, stolica se mijenja u boji. Ozbiljnost simptoma ovisi o prirodi opstrukcije žučnog kanala i stupnju širenja kanala. Cistično povećanje gušterače može biti komplicirano perforacijom izlučenog cističnog zida s razvojem bilijarnog peritonitisa ili stvaranjem fistuloznih prolaza između kanala i šupljih organa. Dijagnoza kongenitalnog uvećanja općih žlijezda potvrđuje se podacima duodenalnog sondiranja (dobivanjem periodično velike količine tamne žuči), podacima o kolangiografiji, radiografiji i pneumoperitoneumu. Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s cistama jetre i trbušne šupljine, kolelitijazom. Kirurško liječenje, sastoji se u nametanju holedohodododenoanastomoze, ponekad se vrši djelomična ekscizija zida dilatacijskog kanala.

Divertikulumi žučnih kanala opisani su u literaturi u obliku pojedinačnih opažanja, klinički se manifestiraju istim simptomima kao i prirođeno širenje općeg J. p. Preoperativna dijagnoza moguća je uz pomoć koleregrafije.

Umnožavanje žučnih kanala rijetko je istinito, češće dolazi do distalnog pomaka spoja desnog i lijevog jetrenog kanala koji može samostalno teći u dvanaesnik ili se spojiti u donjoj trećini hepatoduodenalnog ligamenta. Premještanje spoja žučnih kanala nije klinički očitovano, ali otkrivanje ovih abnormalnosti tijekom operacije na jetri, gastrointestinalnom traktu i želucu od velike je važnosti za prevenciju vezanja i križanja kanala.

Šteta

Oštećenja na vanhepatičkim žlijezdama mogu biti zatvorena (s zatvorenom ozljedom trbuha) i otvorena (kao posljedica rane od vatrenog oružja ili noža ili tijekom kirurških intervencija).

Oštećenje ženske pacijentice s zatvorenom ozljedom trbuha povezano je sa značajnom divergencijom jetre i dvanaesnika u različitim smjerovima s oštrim kompresijom u desnom hipohondriju, usmjerenom od naprijed prema natrag, kao posljedica jakog udarca. Značajno povećanje hidrodinamičkog tlaka u žučnom mjehuru i žučnim kanalima, koje se razvija u vrijeme udara, također igra ulogu..

Klin, slika zatvorenih ozljeda gušterače slična je klinici zatvorenih lezija žučnog mjehura (vidi. Žučni mjehur, lezije) i ovisi o prirodi lezija gušterače i količini žuči koja ulazi u trbuh.

Dijagnoza izoliranih zatvorenih ozljeda vanjskog spoja predstavlja velike poteškoće i obično se postavlja samo tijekom laparotomije.

Izolirane ozljede rane od metaka. Predmet je rijedak; tijekom Velikog domovinskog rata 1941. - 1945 nisu opisani. Izolirane ozljede betonskog predmeta prilikom ranjavanja hladnim čelikom ili drugim predmetima za rezanje također su izuzetno rijetke; obično se kombiniraju s oštećenjima jetre, želuca, crijeva.

Postoje povremene ozljede ekstrahepatičnih J. p. Tijekom kirurških operacija; nastaju kada se ukloni žučni mjehur, resecira se želudac, posebno s niskim čirima na dvanaesniku. U vezi sa značajnim porastom broja kolecistektomije i resekcije želuca, oštećenje gušterače tijekom operacije je češće. Ker (H. Kehr), S. P. Fedorov, E. V. Smirnov, S. D. Popov i drugi primjećuju da su rane glavnih vanhepatičkih željezničkih pruga uočene tijekom operacija na bilijarnom traktu u rasponu od 0,5-1,5 % slučajeva. V. V. Vinogradov i P. I. Zima za 2800 kolecistektomija, rana opće jetrene i opće Zh. P. primijećena je kod 35 bolesnika (1,25%). Tijekom resekcije želuca za peptički ulkus D. K. Grechishkin i ostali primijetili su ovu komplikaciju u 8736 operacija u 0,58% slučajeva.

Kada se uklanja žučni mjehur, najčešće se opaža oštećenje zajedničkih i desnih jetrenih kanala, kao i opće lezije žlijezda, na mjestu cističnog kanala, rjeđe u supraduodenalnom dijelu. Kod resekcija želuca opći Zh.p. oštećuje se češće u retroduodenalnom i supraduodenalnom odjelu.

Oštećenje pacijentice tijekom kolecistektomije uzrokovano je različitim razlozima: urođenim anomalijama i varijabilnošću položaja žučnog mjehura i žučnih kanala; upalno-infiltrativne ili cicatricialne promjene na vratu žučnog mjehura, cističnom kanalu i hepatoduodenalnom ligamentu, koje oštro krše topografiju; taktičke i tehničke pogreške kirurga. Kod resekcije želuca, predisponirajući trenuci su: anomalije u položaju i spajanju gušterače, posebno mjesto velikog papile dvanaesnika u blizini pilora; niska lokacija čira na dvanaesniku; penetracija čira u hepatoduodenalni ligament, područje portala jetre ili glave gušterače; opsežni proces adhezije.

Priroda oštećenja zida kanala može biti različita: točkasta ili mala linearna rana, ekscizija anterolateralnog zida, djelomična ili potpuna transekcija kanala, resekcija istog, parietalna ili potpuna ligatura, treptanje ili kompresija (npr. Pri zatvaranju uboda duodenala), kombinirano oštećenje zajedničkog žučnog kamenca i pankreasni kanali (s gastroduodenalnom resekcijom).

Ozljeda desnog ili zajedničkog jetrenog kanala obično se javlja kao rezultat pogrešne zamjene cista. Totalni afekt žlijezde može se zamijeniti s cističnim ako je posljednji paralelan s općom arterijskom žlijezdom ili kada žučni mjehur visi nad općom arterijskom žlijezdom ili je žučni mjehur paralelan općoj arterijskoj žlijezdi. Oštećenja općih jetrenih i općih arterijskih arterija. može se dogoditi s prekomjernim povlačenjem žučnog mjehura, osobito s odsutnim ili kratkim cističnim kanalom, kao i s nehotnim zaustavljanjem na slijepo od iznenadne pojave krvarenja iz žučnog mjehura ili bilo koje druge arterije. Također je moguće pokušati maksimalno izolirati cistični kanal za njegovo vezanje na mjestu njegovog ušća u opći željezni kanal (Sl. 9)..

Oštećenja na ženskom predmetu također se primjećuju tijekom instrumentalnog pregleda metalnim sondama, grmlja, žlice i pincete, posebno tijekom prisilnih i grubih manipulacija na ženskom predmetu promijenjenih uslijed upale..

Prevencija ozljeda ženskog predmeta tijekom uklanjanja žučnog mjehura je operacija, ako je moguće, izvan akutne faze bolesti, kada upalne promjene na području ženskog predmeta umiru. U posebno teškim slučajevima potrebno je ograničiti se na kolecistostomiju (vidjeti). Ako zbog tehničkih poteškoća nije moguće u potpunosti izolirati cistični kanal i primijeniti ligaturu u blizini mjesta njezinog ulaska u opću Zh., Ne smije se riskirati; morate ga zavezati tamo gdje je to moguće. Da bi se utvrdile nepravilnosti u mjestu lezija željeza koje bi mogle dovesti do njihovog oštećenja, trebalo bi ga široko koristiti tijekom operativne kolangiografije (vidi) kroz cistični kanal ili žučni mjehur.

Kada se resetira trbuh, najopasniji trenuci s gledišta mogućeg oštećenja gušterače su dodjela stražnje i posterolateralne stijenke dvanaesnika, liječenje njegovog uboda i izbacivanje prodora čira. U tehnički teškim slučajevima, kako biste izbjegli oštećenje gušterače, ponekad se morate ograničiti na resekciju želuca isključeno (vidi. Peptički čir).

Oštećenje pacijentice tijekom operacije određuje se pojavljivanjem žuči u trbušnu šupljinu. U dijagnostički nejasnim i sumnjivim slučajevima potrebno je koristiti sondiranje Z. predmeta i kolangiografiju. Točka ili mala šteta na predmetu lako mogu proći neopaženo. Teško je uspostaviti slučajnu ligaciju kanala na vrijeme. Obično se prepoznaje nakon operacije, kada se razvije opstruktivna žutica. Prema raznim autorima, oštećenje pacijentice tijekom operacije otkriva se odmah samo u 4-15% slučajeva.

Oštećenje pacijentice tijekom operacije ozbiljna je komplikacija: potrebna je trenutna korekcija ili stvaranje vanjske žučne fistule za uklanjanje žuči, inače se razvija difuzni peritonitis žuči (vidi), što obično dovodi do smrti. U blažim slučajevima, formiraju se ograničeni apscesi, vanjske žučne fistule (vidi), strije gušterače, što zahtijeva složene ponovljene operacije koje se moraju izvoditi u nepovoljnim uvjetima i s velikim tehničkim poteškoćama.

Treba naglasiti da oštećenja na ženki mogu biti ne samo očita (ranjavanje, križanje, drobljenje stijenke dušnika s hemostatskom stezaljkom), već i skrivena, koja se pojavljuju nakon operacije. Tu se ubrajaju oštećenja koja nastaju prilikom sondiranja raketne sonde metalnim sondama ili provalijama (upotreba plastičnih sondi je mnogo manje traumatična), kao i žlicama i kleštama za uklanjanje kamenja. Neuspješno uvedeni odvodi također mogu biti nesigurni, kao i koledokoskopija (vidi), posebno kada se koriste metalne (neelastične) cijevi. Iako su ove lezije obično manje i ograničene, naknadno mogu dovesti do ožiljaka na tankoj stijenki dukata..

Slične promjene mogu se dogoditi i nakon produžene (više od 2-3 cm) kružne mobilizacije opće jetrene i opće Zh.p. zbog činjenice da kad se izolira potonje iz okolnih tkiva, neizbježno nastaju oštećenja na malim posudama koje opskrbljuju stijenku dušnika. Cicatricialne promjene na stijenci kanala mogu se dogoditi i nakon primjene parietalnih ligatura ili nakon vezivanja cističnog kanala, vrlo blizu mjesta njegovog dotoka..

S tim u vezi, nakupine u subhepatičkom prostoru i oko ekstrahepatičkih kanala krvi i žuči koji dolaze iz loše zarobljenog korita žučnog mjehura, uboda jetre, nevezanog malog dodatnog kanala ili iz štapića cističnog kanala kada loše primijenjena ligatura isklizne ili izbije s njom nisu ravnodušni zidovi kanala. U svim tim slučajevima, neracionalnom drenažom, dolazi do upale okolnih tkiva s ishodom u fibrozi, koja se može proširiti na zid kanala.

Cicatricial strikture opće jetrene i opće Zh. P. nastaju nakon 4-6 mjeseci. nakon kolecistektomije, velika većina slučajeva je post-traumatična. I. Littmann smatra da u više od 90% slučajeva nastaju kao posljedica određenih ozljeda..

Cicatricial strikture opće f. Dijagnosticiraju se prisutnošću rekurentnog kolangitisa (vidi), opstruktivne žutice (vidi) ili ne zacjeljuju vanjsku (potpunu ili nepotpunu) žučnu fistulu, kao i na temelju rendgenskog kontrastnog pregleda kanala intravenoznom ili uzlaznom (endoskopskom) holangiografijom ili fistulografija (vidi). Perkutana intrahepatička kolangiografija je opasnija i stoga se rijetko koristi..

Kirurški zahvati koji se koriste za ispravljanje ozljeda pacijentice su različiti, ovise o prirodi i stupnju oštećenja, kao i anatomskim odnosima u ovom području. S malim ranama stijenki kanala, može se ograničiti nanošenje jednostrukih čvornih šavova (kontinuirani šav sužava lumen) sintetičkim (lavsan) navojem na atraumatskoj igli. Preporučljivo je koristiti i ljepilo MK-6, koje se za bolju fiksaciju treba nanositi pomoću injektora bez igle, neovisno i u kombinaciji sa šavovima, što osigurava njihovu nepropusnost.

Ako se malo oštećenje nalazi na nepristupačnom mjestu, na primjer, na stražnjem zidu općeg Zh., Tada treba primijeniti Sitenko-Nechaya metodu: dodatna holedohotomija vrši se na mjestu pogodnom za odvodnju drenažom u obliku slova T, a šteta se ne šiva. Najveći dio žuči istodobno ulazi kroz drenažu, a ne u trbušnu šupljinu, rub se odvojeno odvodi drenažom, dovodi na mjesto oštećenja. Sa značajnim nedostatkom na prednjoj ili bočnoj površini, defekt se može koristiti za vanjsku odvodnju kanala, po mogućnosti uz pomoć drenaže u obliku slova T ili primjenom jedne od biliodigestijalnih anastomoza: jetrene ili holedohodododenostomije, jetrene ili koledohojejujunostomije, jetrenih ili holedohostrogogastomoma. Potonja metoda se rijetko koristi, jer je manje fiziološka, ​​a anastomoza općeg tijela sa želucem sklona je ožiljku. Moguće je i postavljanje kolecistogastro-, kolecistoduodeno- ili holecististononoastomoza s inter-crijevnom anastomozom; istodobno su zaobljena oba kraja križnog kanala.

S poprečnim sjecištem zajedničkog žučnog kanala, kraće se na kraju tankim nodalnim atraumatskim šavovima na drenaži u obliku slova T ili L ili na transhepatičkoj drenaži prema Pradery-Smithu. Kako bi se izbjegla cicatricialna striktura u području šava, drenaža bi trebala biti u lumenu kanala 4-6 mjeseci, što je okvir za oblikovanje anastomoze. U tim slučajevima koristiti potopne ili „izgubljene“ drenaže (vidi drenaža) ne bi trebale biti: one nisu kontrolirane i ponekad prijevremeno odlaze, što kasnije dovodi do razvoja strikture u anastomozi, a ponekad, naprotiv, zadržavaju se u kanalu, ugrađuju se u žučne kanale soli i sprječavaju slobodan odljev žuči, što uz potpunu blokadu kanala zahtijeva drugu operaciju kako bi ih uklonili. Transnazalna drenaža može ostati na mjestu najviše nekoliko dana, pa je u takvim slučajevima to i nepoželjno. Transpapilarna drenaža opasna je zbog razvoja akutnog pankreatitisa i nekroze gušterače.

U slučaju slučajne resekcije općeg jetrenog ili općeg Zh. P. i nemogućnosti spajanja prekriženih krajeva za ubod, to treba pokušati učiniti nakon mobilizacije dvanaesnika prema Kocheru. U takvim je situacijama također moguće anastomozirati proksimalni kraj odsječenog crijeva duodenumom ili isključenim segmentom jejunuma (kraj u stranu ili bolje sa strane u stranu). Distalni kraj kanala u tim je slučajevima ligiran ili anastomoziran istim crijevima.

U slučaju nasumičnog oblačenja ženskog predmeta, ligaturu je potrebno odmah ukloniti. Ako je ova komplikacija prošla nezapaženo, a nije moguće otkriti i ukloniti ligaturu tijekom druge operacije, tada, ovisno o stupnju ligacije duktata, bilo kolecistrogostro-, holecistododeno- ili kolecikstojunoanastomoza, ili anastomoza opće jetrene ili opće Z. sa želucem, duodenalom ili općim. jejunum.

Operacije poduzete u vezi cicatricialnih strogosti ili potpune okluzije gušterače obično su restorativne ili rekonstruktivne prirode, vrlo su složene i obično se izvode prema vitalnim indikacijama..

S malim ograničenim kicatrinalnim strogostima općeg F i. da se obnovi normalan odljev žuči, mogu se koristiti operacije utemeljene na bilijarno-bilijarnoj anastomozi (npr. resekcija suženog dijela kanala s anastomozom između preostalih dijelova kanala). Privlače priliku za potpunu vraćanju izgubljene funkcije, međutim, rijetko ih se koristi zbog činjenice da su uvjeti za njihovo ispunjenje izuzetno rijetki, a također i zbog rizika ponovljenog striktnog ponavljanja.

Restorativne operacije uključuju i prodiranje kanala, koje se gotovo nikada ne upotrebljava kao neovisna metoda, kao i protetiku kanala, što još uvijek nije prevazišlo opseg pokusa..

Većina kirurga koji liječe ekstrahepatične J.p. preferiraju rekonstruktivne operacije, a prvenstveno zaobilaze biliodigestijalne anastomoze. Za anastomozu koristi se obično prošireni presjek opće jetrene ili opće Zh.p. proksimalno od mjesta sužavanja, ako je moguće tamo gdje se stijenka kanala ne mijenja. Izbor anastomoziranog crijeva (jejunum ili dvanaestopalačno crijevo) s gledišta daljnje funkcije nije važan, ali češće se koristi dvanaesnik; holedohodododenostomija (vidi) tehnički je jednostavnija, pouzdana i zahtijeva manje vremena. Kontraindikacija za ovu operaciju je prisutnost duodenostaze ili ograničena pokretljivost dvanaesnika zbog prisutnosti adhezija.

Posebno mjesto zauzimaju kirurške intervencije s visokim striktima gušterače, lokalizirane u blizini ušća jetrenih kanala. Operacije poduzete u tim slučajevima tehnički su najsloženije, zahtijevaju posebne kirurške tehnike, puno su opasnije za pacijenta i prate ih veliki broj smrtnih slučajeva. Oni se sastoje u nametanju različitih anastomoza između proksimalnog dijela zajedničkih jetrenih ili lobarnih (desni i lijevi) jetrenih kanala, a ponekad i intrahepatičnih kanala sa žlijezdama. trakta. Ponekad je za nametanje anastomoze intrahepatičnom J. p. Potrebno napraviti djelomičnu resekciju jetre. Ovisno o prirodi ovih operacija nazivamo: hepaticojejunostomija, hepaticoduodenostomy, hepatocholangiogastrostomy, hepatocholangiojejunostomy (Sl. 10 i 11).

Najveće poteškoće leže u otkrivanju i izoliranju kanala od moćnih ožiljaka, koji se često nalaze visoko u području portala jetre, kao i u stvaranju dobre prilagodbe sluznice gušterače i anastomoziranog organa (želudac, crijevo); uspjeh cijele operacije često ovisi o temeljitosti njihovog kontakta. U slučajevima kad se iz tehničkih razloga ne može postići jasna povezanost sluznica kroz anastomozu, anastomoza se formira na odvodu koji obavlja funkciju skele. Odvodnjavanje ostaje 4-6 mjeseci. i još više, vodeći svoj drugi kraj kroz jetru prema Pradery-Smithu (Sl. 12) ili kroz crijeva prema Felkeru (Sl. 13); ponekad koriste skrivenu odvodnju (vidi Odvodnjavanje). Postoji nekoliko izmjena takvih operacija koje su predložili B. S. Rozanov, E. V. Smirnov i S. D. Popov, I. Littmann, A. A. Shalimov, Gaber (H. Haberer), Peiper (H. Peiper), itd..

Ako je nemoguće provesti biliodigestijalnu anastomozu s ekstrahepatičkim spojem (snažni ožiljci, rizik od oštećenja velikih žila i sl.), Može se primijeniti s obično znatno proširenim intrahepatičkim kanalima, koji se pronalaze punkcijom. Zatim se kroz mandrin uvodi u polietilenski odvod u kanal; na rumu se kanal anastomozira s crijevima (hepatocholangioenteroanastomosis).

U onim slučajevima kada je iz jednog ili drugog razloga nemoguće izvesti bilo koju od gore navedenih kirurških intervencija, A. Dolotti i WP Longmire predložili su da se intrahepatički kanal lijevog režnja jetre (nakon resekcije) ukloni žuč, anastomozirajući ga želucem ili tankom crijeva. Ova se operacija naziva djelomična hepatektomija s intrahepatičkom kolangiogastro- ili -unostomijom (Sl. 10 i 11).

S vanjskim žučnim fistulama, kanali se povezuju s crijevima kroz formirani fistulozni prolaz - koleftuloenterostomiju. Anastomoza se primjenjuje i u trbušnoj šupljini i izvan nje - potkožna fistuloenterostomija prema E. V. Smirnov (vidi. Bile fistula).

Dugo postojeća stenoza ekstrahepatičkog željeza može biti komplicirana bilijarnom cirozom s portalnom hipertenzijom i krvarenjem iz varikoznih vena jednjaka, što značajno pogoršava prognozu. U tim se slučajevima prvo izvršava splenorenalno mazanje, a u drugom stupnju uklanjanje ili ispravljanje striure. U slučajevima koji se nisu zbližili, moguća je istovremeno kombinirana intervencija - arterioliza i denervacija zajedničkih i vlastitih jetrenih arterija i biliodigestijalna anastomoza.

bolesti

Funkcionalni poremećaji (diskinezija) žučnih kanala nastaju kao posljedica kršenja neurohumoralnih mehanizama opuštanja i kontrakcije njihovih mišića. Istodobno, u nekim slučajevima prevladavaju atonija općeg G.p. i spazam sfinktera jetreno-pankreasne ampule uslijed povećanja tonusa simpatičkog živčanog sustava, u drugima prevladavaju hipertenzija i hiperkinezija općeg G.p.-a uz opuštanje ovog sfinktera (sl. 14), što je povezano. obično uzbuđenje vagusnog živca. Diskinezije predmeta često se kombiniraju s diskinetičkim poremećajima žučnog mjehura (vidi) i uzrokovane su istim razlozima. Klinički je za diskineziju gušterače karakteristična tupa ili akutna, obično kratkotrajna bol u gornjem dijelu trbuha koja zrači u leđa, desnu lopaticu, obično bez vrućice, zimice, vrućice, hepato i splenomegalije. Dijagnoza diskinezije predmeta postavlja se isključenjem organskih uzroka patnje (kamenje predmeta, upalne promjene itd.).

Upalne bolesti žučnih kanala najčešće se razvijaju kao rezultat sličnih procesa u žučnom mjehuru (vidi Kolecistitis) ili uzlazne infekcije iz crijeva. Ovisno o prevladavajućoj lokalizaciji upalnog procesa, holangiolitis (oštećenje intrahepatičnih žučnih i malih kanala) razlikuje se od nehepatičnog kolangitisa (vidi), oštećenja jetre, opće jetrene i opće Zh. Klinike gnojne upale. Zh. Karakterizira groznica, hepatitis i splenomegalija, ponavljajuća žutica, progresivno zatajenje jetre. Akutne upalne bolesti. Stavka je često komplicirana pojavom pankreatitisa (vidi). Ishod upalnih procesa u žljezdanom dijelu često otklanja sklerotične promjene u njima, koje zbog poremećenog odljeva žuči dovode do razvoja sekundarne bilijarne ciroze jetre ili ponekad do apscesa jetre.

Parazitska invazija može biti i uzrok poraza ženke.U žuči se mogu otkriti protozoi (lamblia, trihomonada, ameba) helminths: okrugla crvi - okrugla crvi, bičevi crijevi, crijevne akne, kukuljice; pahuljice - pahuljasta mačka, kineska ili jetra; trakulje - vrpca, goved, svinjetina, patuljak, široka vrpca i mnogi drugi. Klin, manifestacije parazitske invazije široko se šire - od asimptomatske parazitske kočije do teške opijenosti.

Kamenje - najčešća patologija predmeta (vidjeti. Žučna kamenačka bolest).

tumori

Benigni i maligni tumori predmeta su rijetki.

Benigni tumori gušterače uključuju fibrome, adenomi, neurofibrome, lipome, mikome, papilome, fibroide itd. Isprva ne uzrokuju nikakve poremećaje, ali kako rastu, obično usporavaju, sužavaju lumen kanalića do kraja začepljuje ga. U tom se slučaju bol javlja u desnom hipohondriju, ponekad prema vrsti jetrene kolike i opstruktivnoj žutici. Klin, slika je vrlo slična žučnoj kamenoj bolesti. Dijagnoza benignog tumora je teška čak i tijekom operacije. Mora se razlikovati s kalkulusom i sa zloćudnom neoplazmom. Ponekad se priroda tumora može utvrditi tek nakon hitnog ili čak cjelovitog histološkog pregleda.

Benigni tumori J. predmeta podložni su uklanjanju zbog opasnosti od razvoja opstruktivne žutice i mogućnosti zloćudnosti. U nekim se slučajevima ova operacija mora kombinirati s resekcijom malog dijela kanala ili s primjenom biliodigestijalne anastomoze.

Maligni tumori krvi predmeta, u pravilu, epitelni, češće cilindrični stanični karcinomi skirrozne ili papilarne strukture (vidi Rak). Oni su čak rjeđe od primarnog karcinoma žučnog mjehura..

Ekstrahepatični karcinom raka je mnogo češći kod muškaraca starijih od 50 godina. Njegova je kombinacija s žučnom kamencu rjeđa nego kod raka žučnog mjehura.

Omiljena mjesta za lokalizaciju raka gušterače su ampularni dio općeg karcinoma gušterače i mjesto spajanja cističnog, uobičajenog jetrenog i općeg fermentacijskog karcinoma, koji su najuži odjeljci.

Maligni tumori predmeta razlikuju se velikom sklonošću fibrozi. Makroskopski su mali (1,5-2,5 cm) bjelkasti tumori koji rastu u lumenu kanala i infiltriraju se u njegovu stijenku. Pri palpaciji kanala određuje se tijesni čvor ili je cijeli kanal kruta cijev; tumor se može teško razlikovati od cicatricialne strogosti dukta. Upalne promjene u okolnim tkivima govore u prilog strikturi, međutim, u nekim slučajevima to se pitanje može riješiti tek nakon histola, istraživanja.

Rak stavka P. raste prilično sporo, kasnije metastazira, obično u jetri i regionalnoj limfi. čvorovi. U kasnom stadiju bolesti opaža se invazija tumora u susjedne organe i tkiva, ascites uslijed kompresije portalne vene..

Najčešći i najraniji simptom kod malignih tumora predmeta je opstruktivna žutica. Sadržaj bilirubina u krvnom serumu prelazi 10 pa čak i 20 mg%. Količina kolesterola i alkalne fosfataze u krvi se povećava. Žutica je često popraćena bolnim svrbežom, ponekad prethodi pojavi žutice. Dolazi do smanjenja protrombinskog indeksa (do 30%) i koeficijenta albuminoglobulina (ispod 1,0). Kod kolemije (vidi) pojavljuju se potkožna i crijevna krvarenja. Iscrpljenost, opća slabost, gubitak apetita, koji se ponekad pojavljuje prije pojave žutice, napredak. Bol u trbuhu je češće izostala ili su beznačajne, prigušene prirode, lokalizirane u desnom hipohondriju, epigastričnoj regiji, u leđima.

U nekim se slučajevima opaža razvoj kolangitisa (vidi).

Jetra je malo povećana, bolna na palpaciji. Funkcionalni testovi jetre za 2-3 tjedna. bolesti, za razliku od akutnog hepatitisa, ne mijenjaju se. S produljenom opstrukcijom kanala, tumor u jetri razvija cirotične promjene i postaje gust, ponekad kvrgav.

Ako je zloćudni tumor lokaliziran distalno od mjesta dotoka cističnog kanala, tada se s blokadom zajedničkog žljezdanog kanala razvija stagnacija žuči i žučne hipertenzije, što pridonosi istezanju žučnog mjehura; u tim je slučajevima dobro opipljiva, znatno povećana, intenzivna, bezbolna (Courvoisierov simptom). Vremenom se stanice željeza šire, a ne sadrže sluz, već bijelu tekućinu poput sluzi ("bijelu žuč").

Kada se tumor lokalizira na mjestu ušća žučnog mjehura i zajedničke žlijezdene lezije, razvija se kapljica ili empiem žučnog mjehura, a kada tumor opstruira gornji zajednički jetreni kanal, žučni mjehur bez žuči nalazi se u kolapsu. Treba imati na umu da je oštećen jedan od lobarskih kanala jetre (desni ili lijevi), žutica čak i nakon potpune okluzije zbog neoplazme i atrofije odgovarajućeg režnja jetre..

Dijagnoza zloćudnih tumora predmeta je teška, često čak i tijekom rada. Klin, manifestacije omogućuju sumnju na rak J. p., Posebno u prisutnosti Courvoisierovog simptoma. Međutim, čak i znatno prošireni žučni mjehur može biti pokriven povećanim desnim repom jetre i ne osjećati se. Velike dijagnostičke poteškoće nastaju u prisutnosti kolangitisa i jake boli, simulirajući žučnu bolest. Konvencionalne metode radiopropusnih studija J. i. nije indicirano zbog intenzivne žutice ranog početka. Dijagnoza se olakšava peritoneoskopijom s istodobnim radiopakijskim pregledom bilijarnog trakta (laparoskopska kolecistoholangiografija ili laparoskopska kolegrafija) i perkutanom transhepatičkom kolangiografijom (vidi). Međutim, potonje je opasno zbog mogućeg izlučivanja žuči i krvarenja iz rupe za probijanje u jetri, što ponekad dovodi do potrebe za laparotomijom.

Liječenje zloćudnih tumora predmeta jedino je kirurško, no operabilnost kod ove bolesti je niska. Prema I.F. Linchenkou, od 800 promatranja, radikalne operacije izvedene su u samo 14,8% slučajeva.

U kirurškim zahvatima za tumore gušterače obavlja se resekcija duktata ubodom (ako je moguće) njegovih krajeva na drenaži ili primjenom biliodigestijalne anastomoze, a u slučaju oštećenja intramuralnog dijela općeg kanala, provodi se resekcija pankreatoduodenalne (vidi pankreatoduodenektomija). Uz palijativne intervencije kako bi se vratio odljev žuči, primjenjuje se kolecistoduodeno- ili holecistostoroanastomoza.

Kada se tumor lokalizira u regiji zajedničkog jetrenog kanala, pribjegavaju se palijativnoj kirurgiji: rekanalizaciji i intubaciji duktata ili vanjskoj transhepatičkoj drenaži. Moguća je i operacija uklanjanja kanala uz primjenu anastomoze između intrahepatičkog kanala i crijeva (hepatocholangioenteroanastomosis)..

Prema A. A. Shalimovu, smrtnost nakon radikalne operacije iznosi cca. trideset%. Palijativne operacije, uklanjanje žutice i intoksikacije i normalizacija kemije probave, poboljšavaju stanje pacijenata i produljuju njihov život.

Predoperativna priprema, postoperativno razdoblje

Tijekom operacija na željezničkom kolodvoru, koristi se sonda za provjeru propusnosti željezničke stanice (vidi Sonde), posebne žlice i klešta za uklanjanje kalkula s njih. Oprema operacijske dvorane treba omogućiti operativne kolangiografije i holangiomanometrije (vidi). Revizija Zh. Predmeta mnogo je olakšana u prisutnosti koledokoskopa (vidi. Choledochoscopy).

Predoperativna priprema bolesnika s nekompliciranom kroničnom bolešću raka željeza svodi se uglavnom na regulaciju rada jetre, povećanje obrambenih sposobnosti tijela i sprječavanje postoperativnih komplikacija na kardiovaskularnom sustavu i dišnim organima. Da bi se stvorio fiziol, ostatak bilijarnog sustava, pacijentu je propisana prehrana za uzgoj mlijeka. Za normalizaciju funkcije jetre propisuju se glukoza, kompleks vitamina B, askorbinska kiselina, vitamin K, seripar, glutamin kiselina, metionin, irotska kiselina, a ona stimulira aktivnost jetre. Potrebno je stalno nadzirati elektrolitnu ravnotežu u krvi (posebno omjer K: Ca), proučavati stanje sustava koagulacije i antikoagulacijskog sustava. U bolesnika sa žuticom, kolangitisom, pankreatitisom, uz naznačene mjere, treba normalizirati metabolizam proteina i popraviti nedostatak proteina (prehrana, transfuzija proteinskih pripravaka, plazme), smanjiti toksičnost, normalizirati ravnotežu elektrolita (hemodesis, Ringerova otopina), male doze hidrokortizona ili prednizon neposredno prije, za vrijeme i neposredno nakon operacije. Za suzbijanje jetreno-bubrežnog zatajenja potrebno vam je preliti 1% otopinu glutamina. U prisutnosti akutnog kolangitisa, koriste se antibiotici širokog spektra; u prisutnosti pankreatitisa propisani su antienzimi (trasilol, kontrakal).

Glavna metoda anestezije tijekom operacija na željezničkoj stanici je endotrahealna anestezija uz korištenje mišićnih relaksana kratkog djelovanja. Anestezija bi trebala osigurati stabilnost hemodinamike tijekom operacije kako bi se izbjegao razvoj hipoksije jetre, što je vrlo opasno za ovu kategoriju bolesnika. U prisutnosti kontraindikacija za endotrahealnu anesteziju, operacije na željezu mogu se izvesti pod lokalnom ili spinalnom anestezijom..

Mnogi su dijelovi predloženi za pristup vanjskim dionicama željezničkih pruga, ali svi ih se mogu podijeliti u četiri glavne skupine: kosi presjeci u regiji rečnog luka, uzdužni (uključujući gornji srednji dio), poprečni i kutni ili kombinirani presjek. Najčešći su kosi rez u desnom hipohondriju..

Operacije na željeznoj kanili izvode se radi uklanjanja kalusa iz njih, u vezi s tumorima željezne kanile, u slučaju oštećenja željezne kanile, a također i za obnavljanje odljeva žuči, koji je iz različitih razloga poremećen.

Instrumentalni pregled kanala tijekom operacije treba započeti kolangiografijom koja se provodi kroz cistični kanal (Sl. 15) pomoću posebnih kanila. Ako sumnjate na prisutnost malih kalkula, preporučljivo je koristiti metodu transiluminisanja (vidi) - prozirnost kanala sa staklima osvjetljenim stakloplastikama: na crvenoj pozadini kanala, kalkuli su istaknuti u obliku crnih točkica. U prisutnosti kamenja u općenitom Zh.p.-u i u svim sumnjivim slučajevima napravite otvaranje općeg Zh.p. - holedohotomija (vidjeti). Da biste uklonili sitno kamenje, upotrijebite sondu Fogarty s manžetnom na napuhavanje na kraju (slika 16) i ispiranje ukupne tekućine jakim mlazom fiziola, otopine iz šprice. Ako postoji sumnja u potpuno uklanjanje kamenja iz žlijezde, koristi se holedohoskopija. Ako se sumnja na stezanje krajnjeg dijela zajedničkog žučnog kanala ili velike papile dvanaestopalačnog crijeva, kanali se sondiraju elastičnim plastičnim sondama različitog promjera - od 2 do 6 mm (sl. 17). Nakon uklanjanja kalupa otvor na zajedničkom žučnom kanalu zaptiva se slijepim šavom, ponekad drenažom koja se uvodi kroz cistični kanal ili drenažom lumena opće žlijezde..

U prisutnosti nepomirljive opstrukcije, odljev žuči kroz kanale pribjegava primjeni biliodigestijalnih anastomoza (vidjeti Hepaticoduodenostomy, Hepatoduodenostomy, Choledochoduodenostomy). Većina operacija na željezničkoj pruzi završava se vanjskim odvodima kanala različitim metodama: gumenim kateterom prema Vishnevskyju, cijevi u obliku slova T prema Keruu; s uklanjanjem drenaže kroz jetreno tkivo. Izuzetak su unutarnje biliodigestijalne anastomoze i oni slučajevi u kojima nema kontraindikacija za postavljanje slijepih šavova na ranu ženke. U pravilu, operacije na ženki. Završava uvođenjem drenaže u trbušnu šupljinu. Prije extubacije kod pacijenta, ako je tijekom operacije izvedena holedokoskopija, potrebno je usisati sadržaj želuca (tekućina za navodnjavanje). Postoperativno upravljanje pacijentima bitno se ne razlikuje od pripreme pacijenta za operaciju. Glavni cilj u postoperativnom razdoblju je spriječiti razvoj jetreno-bubrežnog zatajenja. Stoga treba paziti da brzo vratite normalnu funkciju jetre: daje se 1% otopina glutamina, propisuju se vitamini, sirepar, kortikosteroidni hormoni, kontrolira se crijevna pareza (proserin, pituitrin, kontinuirana aspiracija sadržaja želuca tankom sondom itd. ), pratiti normalizaciju diureze. U onim slučajevima kada se operacija završi drenažom željezničkog predmeta, odvod se uklanja nakon 12-14 dana. nakon operacije, prethodno započinjući (od 7–9 dana.) povremeno stezanje drenaže kako bi se povećao protok žuči u dvanaesnik. Prije uklanjanja odvoda kroz nju nužno se provodi kolangiografija, što je važno za procjenu stanja i prohodnosti željezničke stanice; uz njegovu pomoć moguće je identificirati postoperativne strikture gušterače, kamenje ostavljeno u kanalima (sl. 18). U slučaju gnojnog kolangitisa, drenaža iz željeznog kanala uklanja se nakon 3-4 tjedna, a u nekonstruktivnim operacijama, kada se koristi kontrolirana drenaža prema Pradery-Smithu ili Felkeru, uklanjaju se nakon nekoliko mjeseci.

Opis anatomije, fiziologije i patologije intrahepatičkih žučnih kanala - vidjeti. Jetra.

Anatomija, histologija, embriologija - Mikhailov G. A. Hirurško značenje topografije krvnih žila i žučnih kanala u vratima jetre tijekom njihove atipične podjele i formiranja, Vestn, chir., T. 116, br. 4, str. 32, 1976, bibliogr.; Kirurška anatomija trbuha, ed. A. N. Maksimenkova, str. 297, L., 1972; Elias H. Zapošljavanje u stvaranju ljudskih žučnih kanala, Acta hepato-splenol. (Stuttg.), V. 14, str. 253, 1967; Ruka B. H. Anatomija i funkcija ekstrahepatičnog bilijarnog sustava, Clin. Gastroenterol., V. 2, str. 3, 1973; McArthur M. S., Hiatt J. a. Bastounis E. A. Hirurška anatomija porta hepatis, J. surg. Res., Y. 17, str. Bolestan, 1974; Züpen E. Elektro-nenmikroskopische Untersuchungen liber den Bau des Ductus choledochus beirn Men-schen, Anat. Anz., Bd 132, S. 211, 1972.

Patologija - Vasilenko V. X. Rak bilijarnog trakta, Zbornik radova 2. sveopće konf. ter., str. 53, L., 19 * 60; Vinogradov V. V. i Winter P. I. Rane žučnih kanala tijekom kolecistektomije, Kirurgija, br. 10, str. 119, 1975, bibliogr.; Vinogradov V.V., Winter P.I. i Kochiashvili V.I. Opstrukcija žučnih kanala. M., 1977, bibliogr.; Vinogradov V.V., Mazaev P.N. i Bragin F. A. Transparentna kolangiografija, M., 1969, bibliogr.; Halperin E.I. i Ostrovskaya. Studija kontrasta u kirurgiji bilijarnog trakta, M., 1964, bibliogr.; Ischenko I. N. Operacije na bilijarnom traktu i jetri, Kijev, 1966, bibliogr.; Lindenbraten L. D. Rendgenski pregled jetre i bilijarnog trakta, L., 1953, bibliogr.; Littmann I. Abdominalna kirurgija, trans. s njom., str. 412, Budimpešta, 1970.; Mazaev P.N. i Grishkevich A. M. Duodenografija u dijagnozi bolesti bilijarnog trakta i gušterače, M., 1969, bibliogr.; P. Malle-Guy, P. J. Kestens. Sindrom nakon kolecistektomije, per. s Francuzima., M., 1973; Milonov O. B., Vasiliev P. X. i Sukhomlina R. A. Laparoskopska rentgenska televizijska kolecistoholangioskopija, hirurgija, br. 6, str. 107, 1970; Višenamjenski vodič za internu medicinu, ed. E. M. Tareeva, stih 5, str. 629, M., 1965, bibliogr.; Nogaller A. M. Bolesti žučnog mjehura i žučnih kanala, M., 1969, bibliogr.; Petrov B. A. i Halperin E. I. Kirurgija ekstrahepatičkih žučnih kanala, M., 1971, bibliogr.; Petrova I. S. i Polyak E. 3. Radiološka ispitivanja žučnih kanala, Kijev, 1972, bibliogr.; Sitenko V. M. i Nechay A. I. Postholecistektomski sindrom i opetovane operacije na bilijarnom traktu, L., 1972, bibliogr.; Skuya N. A. Kronične bolesti bilijarnog trakta, L., 1972, bibliogr.; Smirnov E. V. Hirurške operacije na bilijarnom traktu, L., 1974; on, Pogreške, opasnosti i komplikacije tijekom operacija na bilijarnom traktu, M., 1976; Fedorov S. P. žučni kamenci i kirurgija bilijarnog trakta, M. - L., 1934; Tskhakaya 3. A., Vinogradov V.V. i Mamamtavrishvili D.G. Surgery of choledocholithiasis, Tbilisi, 1976, bibliogr.; Shalimov A.A. i dr. Kirurgija jetre i žučnih kanala, Kijev, 1975, bibliogr.; Bilijarni sustav, ed. W. Taylor, Philadelphia, 1965; Dogliotti A. M. e Fogliati E. La chirurgia delle vie biliari, Torino, 1958; Gastroenterologija, ur. od H. L. Bockus, v. 1-4, Philadelphia, 1974-1976; Kehr H. Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie, u Wort und Bild, Bd 1-2, Miinchen, 1913; Shein C. J., Stern W. Z. a. Jakobson H. G. The commen žučni kanal, Springfield, 1966, bibliogr.; Sherlock S. Bolesti jetre i žuči, Oxford, 1975.; Stadelmann O. u. a. Die Bedeutung der retrograden Pankreato-Cholangiographie fur die klinische Diagrnostik, Fortschr. Rontgenstr., Bd 118, S. 377, 1973, Bibliogr.; Theuer D. Leber- und Gallenwegserkrankungen, Jena, 1972, Bibliogr.; Wise R. E. Intravenska kolangiografija, Springfield, 1962, bibliogr.

L. D. Lindenbraten (rent, rad.), O. B. Milonov (ozljede, onc., Chir.), S. S. Mikhailov (an.), A. M. Nogaller (met. Istraživanja, bolesti ), A. P. Shapkin (malformacije).